Den suprapatellære tilnærmingen er en modifisert kirurgisk tilnærming for tibial intramedullær spiker i semi-utstrakt knestilling.Det er mange fordeler, men også ulemper, ved å utføre intramedullær spiker av tibia via suprapatellær tilnærming i hallux valgus-stilling.Noen kirurger er vant til å bruke SPN for å behandle alle tibiale frakturer unntatt ekstraartikulære frakturer i den proksimale 1/3 av tibia.
Indikasjonene for SPN er:
1. Finmalte eller segmentelle frakturer av tibialstammen.2;
2. brudd i den distale tibiale metafysen;
3. hofte- eller knebrudd med eksisterende begrensning av fleksjon (f.eks. degenerativt hofteledd eller fusjon, artrose i kneet) eller manglende evne til å bøye kneet eller hoften (f.eks. posterior dislokasjon av hoften, brudd i den ipsilaterale femur);
4. tibialfraktur kombinert med hudskade ved infrapatellar sene;
5. en tibialfraktur hos en pasient med for lang tibia (den proksimale enden av tibia er ofte vanskelig å visualisere under fluoroskopi når lengden på tibia overskrider lengden på stativet som fluoroskopi kan passere gjennom).
Fordelen med den semi-utstrakte kneposisjonen tibial intramedullær negleteknikk for behandling av mid-tibial diafyse og distale tibiale frakturer ligger i enkelheten ved reposisjonering og enkel fluoroskopi.Denne tilnærmingen gir utmerket støtte i hele lengden av tibia og enkel sagittal reduksjon av bruddet uten behov for manipulasjon (figur 1, 2).Dette eliminerer behovet for en utdannet assistent for å hjelpe med intramedullær negleteknikk.
Figur 1: Typisk posisjon for den intramedullære negleteknikken for infrapatellær tilnærming: kneet er i bøyd posisjon på et fluoroskopisk gjennomtrengelig stativ.Imidlertid kan denne posisjonen forverre dårlig justering av bruddblokken og krever ytterligere reduksjonsteknikker for bruddreduksjon.
Figur 2: I motsetning til dette letter den utvidede kneposisjonen på skumrampen bruddblokkjustering og påfølgende manipulasjon.
Kirurgiske teknikker
Bord / posisjon Pasienten ligger i ryggleie på en fluoroskopisk seng.Traksjon i nedre ekstremiteter kan utføres, men er ikke nødvendig. Vaskulærbordet er godt egnet for suprapatellær tilnærming tibial intramedullær spiker, men er ikke nødvendig.Imidlertid anbefales de fleste bruddsettingssenger eller fluoroskopiske senger ikke, da de ikke er egnet for suprapatellær tilnærming tibial intramedullær negl.
Polstring av det ipsilaterale låret bidrar til å holde underekstremiteten i en eksternt rotert stilling.En steril skumrampe brukes deretter til å heve det berørte lem over den kontralaterale siden for posterolateral fluoroskopi, og en bøyd hofte- og kneposisjon hjelper også med å styre stiften og intramedullær spikerplassering.Den optimale knefleksjonsvinkelen diskuteres fortsatt, med Beltran et al.foreslår en 10° knefleksjon og Kubiak foreslår en 30° knefleksjon.De fleste forskere er enige om at knefleksjonsvinkler innenfor disse områdene er akseptable.
Imidlertid, Eastman et al.fant at etter hvert som knefleksjonsvinkelen ble gradvis økt fra 10° til 50°, ble effekten av lårbensklaven på perkutan penetrasjon av instrumentet redusert.Derfor vil en større knefleksjonsvinkel hjelpe til med å velge riktig intramedullær spikerinngangsposisjon og korrigere vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Fluoroskopi
C-armsmaskinen skal plasseres på motsatt side av bordet fra det berørte lemmet, og hvis kirurgen står på siden av det berørte kneet, bør monitoren være på hodet av C-armsmaskinen og i nærheten av .Dette gjør at kirurgen og radiologen enkelt kan observere monitoren, bortsett fra når en distal sammenlåsende spiker skal settes inn.Selv om det ikke er obligatorisk, anbefaler forfatterne at C-armen flyttes til samme side og kirurgen til motsatt side når en medial låseskrue skal skrus inn.Alternativt bør C-armsmaskinen plasseres på den berørte siden mens kirurgen utfører prosedyren på den kontralaterale siden (Figur 3).Dette er metoden som oftest brukes av forfatterne fordi den unngår behovet for at kirurgen skal skifte fra den mediale siden til den laterale siden når den kjører den distale låsespikeren.
Figur 3: Kirurgen står på motsatt side av den berørte tibia slik at den mediale låseskruen lett kan drives.Displayet er plassert overfor kirurgen, ved hodet på C-armen.
Alle anteroposteriore og medial-laterale fluoroskopiske visninger oppnås uten å bevege det berørte lemmet.Dette unngår forskyvning av bruddstedet som er tilbakestilt før bruddet er helt fikset.I tillegg kan bilder av hele lengden av tibia oppnås uten å vippe C-armen ved metoden beskrevet ovenfor.
Hudsnitt Både begrensede og riktig forlengede snitt er egnet.Den perkutane suprapatellære tilnærmingen for intramedullær negl er basert på bruk av et 3 cm snitt for å drive neglen.De fleste av disse kirurgiske snittene er langsgående, men de kan også være tverrgående, som anbefalt av Dr. Morandi, og det utvidede snittet som brukes av Dr. Tornetta og andre er indisert hos pasienter med kombinert patellar subluksasjon, som har en overveiende medial eller lateral parapatellar. nærme seg.Figur 4 viser de forskjellige snittene.
Figur 4: Illustrasjon av ulike kirurgiske snitttilnærminger.1- Suprapatellar transpatellar ligament approach;2- Parapatellar ligament tilnærming;3- Medialt begrenset snitt parapatellar ligament tilnærming;4- Medial forlenget snitt parapatellar ligament tilnærming;5- Lateral parapatellar ligamenttilnærming.Den dype eksponeringen av parapatellar ligament-tilnærmingen kan være enten gjennom leddet eller utenfor leddbursaen.
Dyp eksponering
Den perkutane suprapatellære tilnærmingen utføres primært ved å separere quadriceps-senen i lengderetningen til gapet kan romme passasje av instrumenter som intramedullære negler.Parapatellar ligament-tilnærmingen, som passerer ved siden av quadriceps-muskelen, kan også være indisert for tibial intramedullær negleteknikk.En stump trokarnål og kanyle føres forsiktig gjennom patellofemoralleddet, en prosedyre som primært styrer det fremre-superior inngangspunktet til tibial intramedullær negl ved hjelp av femoraltrokaren.Når trokaren er riktig plassert, må den festes på plass for å unngå skade på leddbrusken i kneet.
Et stort transligamentøst snitt kan brukes i forbindelse med et hyperekstensjon parapatellært hudsnitt, med enten en medial eller lateral tilnærming.Selv om noen kirurger ikke bevarer bursa intakt intraoperativt, har Kubiak et al.mener at bursa bør bevares intakt og ekstraartikulære strukturer bør være tilstrekkelig eksponert.Teoretisk sett gir dette utmerket beskyttelse av kneleddet og forhindrer skader som kneinfeksjon.
Tilnærmingen beskrevet ovenfor inkluderer også en hemi-dislokasjon av patella, noe som reduserer kontakttrykket på leddflatene til en viss grad.Når det er vanskelig å utføre patellofemoral leddvurdering med et lite leddhule og en betydelig begrenset kneekstensjonsanordning, anbefaler forfatterne at patella kan halvdislokeres ved separasjon av leddbånd.Median tverrsnitt unngår derimot skade på støttende leddbånd, men det er vanskelig å utføre en vellykket kneskadereparasjon.
SPN-nålsinngangspunktet er det samme som for den infrapatellære tilnærmingen.Fremre og laterale fluoroskopi under nåleinnføring sikrer at nåleinnføringspunktet er riktig.Kirurgen må sørge for at styrenålen ikke drives for langt bakover inn i den proksimale tibia.Hvis den er drevet for dypt bakover, bør den reposisjoneres ved hjelp av en blokkerende spiker under bakre koronal fluoroskopi.I tillegg har Eastman et al.tror at boring av inngangspinnen i en utpreget bøyd knestilling hjelper på etterfølgende frakturreposisjonering i hyperekstendert stilling.
Reduksjonsverktøy
Praktiske verktøy for reduksjon inkluderer punktreduksjonstang av forskjellige størrelser, lårbensløftere, eksterne fikseringsanordninger og interne fiksatorer for fiksering av små frakturfragmenter med en enkelt kortikal plate.Blokkerende negler kan også brukes til den ovennevnte reduksjonsprosessen.Reduksjonshammere brukes til å korrigere sagittal vinkling og tverrforskyvningsdeformasjoner.
Implantater
Mange produsenter av ortopediske interne fiksatorer har utviklet instrumenterte brukssystemer for å veilede standardplasseringen av tibiale intramedullære negler.Den inkluderer en forlenget posisjoneringsarm, en styrt pinnelengdemåleenhet og en medullær ekspander.Det er svært viktig at trokaren og de butte trokarpinnene beskytter den intramedullære spikertilgangen godt.Kirurgen må bekrefte posisjonen til kanylen på nytt slik at det ikke oppstår skade på patellofemoralleddet eller periartikulære strukturer på grunn av for nærhet til drivanordningen.
Låseskruer
Kirurgen må sørge for at det settes inn et tilstrekkelig antall låseskruer for å opprettholde tilfredsstillende reduksjon.Fiksering av små frakturfragmenter (proksimalt eller distalt) utføres med 3 eller flere låseskruer mellom tilstøtende frakturfragmenter, eller med skruer med fast vinkel alene.Den suprapatellære tilnærmingen til tibial intramedullær spikerteknikk ligner på den infrapatellære tilnærmingen når det gjelder skrueteknikk.Låseskruer drives mer nøyaktig under fluoroskopi.
Sårlukking
Sug med egnet ytre kappe under dilatasjon fjerner frie beinfragmenter.Alle sår må skylles grundig, spesielt det operasjonsstedet for kneet.Quadriceps-senen eller ligamentlaget og suturen på rupturstedet lukkes deretter, etterfulgt av lukking av dermis og hud.
Fjerning av den intramedullære neglen
Hvorvidt en tibial intramedullær spiker drevet gjennom en suprapatellar tilnærming kan fjernes gjennom en annen kirurgisk tilnærming er fortsatt kontroversielt.Den vanligste tilnærmingen er den transartikulære suprapatellære tilnærmingen for intramedullær spikerfjerning.Denne teknikken eksponerer neglen ved å bore gjennom den suprapatellære intramedullære neglekanalen ved å bruke et 5,5 mm hult bor.Spikerfjerningsverktøyet drives deretter gjennom kanalen, men denne manøveren kan være vanskelig.De parapatellære og infrapatellære tilnærmingene er alternative metoder for å fjerne intramedullære negler.
Risikoer De kirurgiske risikoene ved suprapatellær tilnærming til tibial intramedullær negleteknikk er medisinsk skade på patella og lårbensbrusk, medisinsk skade på andre intraartikulære strukturer, leddinfeksjon og intraartikulært rusk.Det er imidlertid mangel på tilsvarende kliniske kasusrapporter.Pasienter med chondromalacia vil være mer utsatt for medisinsk induserte bruskskader.Medisinsk skade på patellar og femoral artikulære overflatestrukturer er en stor bekymring for kirurger som bruker denne kirurgiske tilnærmingen, spesielt den transartikulære tilnærmingen.
Til dags dato er det ingen statistisk klinisk bevis på fordeler og ulemper ved semi-ekstensjon tibial intramedullær negleteknikk.
Innleggstid: 23. oktober 2023
