Den suprapatellare tilnærmingen er en modifisert kirurgisk tilnærming for tibial intramedullær spiker i den semi-utvidede kneposisjonen. Det er mange fordeler, men også ulemper, å utføre intramedullær spiker av tibia via den suprapatellare tilnærmingen i Hallux Valgus -posisjonen. Noen kirurger er vant til å bruke SPN for å behandle alle tibiale brudd bortsett fra ekstra-artikulære brudd på den proksimale 1/3 av tibia.
Indikasjonene for SPN er:
1. Comminuted eller segmentelle brudd i tibialstammen. 2;
2. Brudd av den distale tibiale metafysen;
3. Fraktur av hofte eller kne med eksisterende begrensning av fleksjon (f.eks. Degenerativ hofteledd eller fusjon, artrose i kneet) eller manglende evne til å bøye kneet eller hoften (f.eks
4. Tibial brudd kombinert med hudskade ved den infrapatellare senen;
5. Et tibial brudd hos en pasient med en altfor lang tibia (den proksimale enden av tibia er ofte vanskelig å visualisere under fluoroskopi når tibiaens lengde overstiger lengden på stativet som fluoroskopi kan passere).
Fordelen med den semi-utvidede kneposisjonen tibial intramedullær negleteknikk for behandling av midt-tibial diaphyse og distale tibiale brudd ligger i enkelheten med reposisjonering og enkel fluoroskopi. Denne tilnærmingen gir utmerket støtte av full lengde på tibia og enkel sagittal reduksjon av bruddet uten behov for manipulasjon (figur 1, 2). Dette eliminerer behovet for en trent assistent for å hjelpe til med den intramedullære negleteknikken.
Figur 1: Typisk plassering for den intramedullære negleteknikken for den infrapatellare tilnærmingen: kneet er i en bøyd stilling på et fluoroskopisk gjennomtrengelig stativ. Imidlertid kan denne posisjonen forverre dårlig innretting av bruddblokken og krever ytterligere reduksjonsteknikker for bruddreduksjon.
Figur 2: I kontrast letter den utvidede kneposisjonen på skumrampen brudd på bruddblokk og påfølgende manipulering.
Kirurgiske teknikker
Tabell / posisjon Pasienten ligger i ryggraden på en fluoroskopisk seng. TRAKSJONSKJENNINGSKJENNING kan utføres, men er ikke nødvendig. Det vaskulære tabellen er godt egnet for suprapatellar tilnærming tibial intramedullær spiker, men er ikke nødvendig. Imidlertid anbefales de fleste bruddsenger eller fluoroskopiske senger ikke, da de ikke er egnet for suprapatellar tilnærming tibial intramedullær negl.
Polstring av det ipsilaterale låret hjelper til med å holde den nedre ekstremiteten i en eksternt rotert stilling. En steril skumrampe blir deretter brukt til å heve den berørte lemmen over den kontralaterale siden for posterolateral fluoroskopi, og en bøyd hofte- og kneposisjon hjelper også til å lede pinnen og intramedullær spikerplassering. Den optimale knefleksjonsvinkelen diskuteres fremdeles, med Beltran et al. antyder en 10 ° knefleksjon og kubiak som antyder en 30 ° knefleksjon. De fleste lærde er enige om at knefleksjonsvinkler innenfor disse områdene er akseptable.
Eastman et al. fant at ettersom knefleksjonsvinkelen gradvis ble økt fra 10 ° til 50 °, ble effekten av femoral talon på perkutan penetrering av instrumentet redusert. Derfor vil en større knefleksjonsvinkel bidra til å velge riktig intramedullær negleinngangsposisjon og korrigere vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Fluoroskopi
C-Arm-maskinen skal plasseres på motsatt side av bordet fra den berørte lemmen, og hvis kirurgen står på siden av det berørte kneet, skal skjermen være i hodet på C-Arm-maskinen og like i nærheten. Dette gjør at kirurgen og radiologen enkelt kan observere skjermen, bortsett fra når en distal sammenlåsende spiker skal settes inn. Selv om de ikke er obligatoriske, anbefaler forfatterne at C-armen blir flyttet til samme side og kirurgen til motsatt side når en medial sammenlåsende skrue skal kjøres. Alternativt bør C-Arm-maskinen plasseres på den berørte siden mens kirurgen utfører prosedyren på den kontralaterale siden (figur 3). Dette er metoden som oftest brukes av forfatterne fordi den unngår behovet for at kirurgen skal skifte fra den mediale siden til sidesiden når du kjører den distale låsespikeren.
Figur 3: Kirurgen står på motsatt side av den berørte tibia slik at den mediale sammenkoblingsskruen lett kan kjøres. Displayet ligger overfor kirurgen, i spissen for C-armen.
Alle anteroposterior og medial-laterale fluoroskopiske synspunkter oppnås uten å bevege det berørte lemmet. Dette unngår forskyvning av bruddstedet som har blitt tilbakestilt før bruddet er fullstendig fast. I tillegg kan bilder av tibiaens fulle lengde oppnås uten å vippe C-armen ved metoden beskrevet ovenfor.
Hudinngang Både begrensede og riktig utvidede snitt er egnet. Den perkutane suprapatellar tilnærmingen for intramedullær negl er basert på bruk av et 3 cm snitt for å drive neglen. De fleste av disse kirurgiske snittene er langsgående, men de kan også være tverrgående, som anbefalt av Dr. Morandi, og det utvidede snittet som brukes av Dr. Tornetta og andre er indikert hos pasienter med kombinert patellar subluksasjon, som har en overveiende medial eller lateral parapatellar tilnærming. Figur 4 viser de forskjellige snittene.
Figur 4: Illustrasjon av forskjellige kirurgiske snitttilnærminger.1- Suprapatellar transpatellar ligamenttilnærming; 2- Parapatellar ligamenttilnærming; 3- Medial begrenset snitt Parapatellar ligamenttilnærming; 4- Medial langvarig snitt-parapatellar ligamenttilnærming; 5- Lateral parapatellar ligamenttilnærming. Den dype eksponeringen av den parapatellare ligamenttilnærmingen kan enten være gjennom leddet eller utenfor felles bursa.
Dyp eksponering
Den perkutane suprapatellare tilnærmingen utføres først og fremst ved å langsgående å skille quadriceps -senen til gapet har plass til passering av instrumenter som intramedullære negler. Den parapatellare ligamenttilnærmingen, som passerer ved siden av quadriceps -muskelen, kan også være indikert for den tibiale intramedullære negleteknikken. En sløv trokar nål og kanyle føres nøye gjennom patellofemoral ledd, en prosedyre som primært guider det fremre overordnede inngangspunktet til den tibiale intramedullær neglen ved hjelp av lårbenetrocar. Når trocar er riktig plassert, må den sikres på plass for å unngå skade på leddbrusk i kneet.
En stor transligamentøs snitt -tilnærming kan brukes i forbindelse med et hyperextensjonsparapatellær hudinnsnitt, med enten en medial eller lateral tilnærming. Selv om noen kirurger ikke bevarer Bursa intakte intraoperativt, har Kubiak et al. tror at bursaen bør bevares intakte og ekstra-artikulære strukturer bør være tilstrekkelig utsatt. Teoretisk sett gir dette utmerket beskyttelse av kneleddet og forhindrer skader som kneinfeksjon.
Tilnærmingen beskrevet ovenfor inkluderer også en hemi-dislokasjon av patellaen, noe som reduserer kontakttrykket på artikulære overflater til en viss grad. Når det er vanskelig å utføre patellofemoral leddvurdering med et lite leddhulrom og en betydelig begrenset kneforlengelsesanordning, anbefaler forfatterne at patellaen kan bli halvdislokalisert ved ligament separasjon. Det median tverrgående snitt, derimot, unngår skade på de støttende leddbåndene, men det er vanskelig å utføre en vellykket reparasjon av kneskader.
SPN -nålinngangspunktet er det samme som for den infrapatellare tilnærmingen. Fremre og lateral fluoroskopi under innsetting av nål sikrer at nålinnsettingspunktet er riktig. Kirurgen må sørge for at den ledende nålen ikke blir drevet for langt bakover i den proksimale tibia. Hvis det blir drevet for dypt bakover, bør den omplasseres ved hjelp av en blokkerende spiker under bakre koronal fluoroskopi. I tillegg har Eastman et al. tror at å bore inngangspinnen i en uttalt bøyd kneposisjonshjelpemidler i påfølgende bruddposisjonering i den hyperextended posisjonen.
Reduksjonsverktøy
Praktiske verktøy for reduksjon inkluderer poengreduksjons tang i forskjellige størrelser, femoralløftere, eksterne fikseringsenheter og interne fiksatorer for fiksering av små bruddfragmenter med en enkelt kortikal plate. Blokkerende negler kan også brukes til den ovennevnte reduksjonsprosessen. Reduksjonshammers brukes til å korrigere sagittal vinkling og tverrgående forskyvningsdeformiteter.
Implantater
Mange produsenter av ortopediske interne fiksatorer har utviklet instrumenterte brukssystemer for å veilede standard plassering av tibiale intramedullære negler. Den inkluderer en utvidet posisjonsarm, en guidet måleapparat for pinlengde og en medullær ekspander. Det er veldig viktig at de trocar og stumpe trocar -pinnene beskytter den intramedullære neglesilgangen godt. Kirurgen må bekrefte kanylenes plassering slik at skade på den patellofemorale leddet eller periartikulære strukturer på grunn av for nærheten til kjøreapparatet ikke oppstår.
Låseskruer
Kirurgen må sørge for at et tilstrekkelig antall låseskruer settes inn for å opprettholde tilfredsstillende reduksjon. Fiksering av små bruddfragmenter (proksimale eller distale) oppnås med 3 eller flere låseskruer mellom tilstøtende bruddfragmenter, eller med fastvinkelskruer alene. Den suprapatellare tilnærmingen til den tibiale intramedullære negleteknikken ligner på den infrapatellar tilnærmingen når det gjelder skruekjøringsteknikk. Låseskruer er mer nøyaktig drevet under fluoroskopi.
Såravslutning
Sug med et passende ytre foringsrør under utvidelse fjerner frie beinfragmenter. Alle sår må vannes grundig, spesielt kneet kirurgisk sted. Quadriceps -senen eller leddbåndslaget og suturen på stedet for bruddet blir deretter lukket, etterfulgt av lukking av dermis og hud.
Fjerning av den intramedullære neglen
Hvorvidt en tibial intramedullær negl drevet gjennom en suprapatellar tilnærming kan fjernes gjennom en annen kirurgisk tilnærming forblir kontroversiell. Den vanligste tilnærmingen er den transartikulære suprapatellar tilnærmingen for intramedullær neglefjerning. Denne teknikken utsetter neglen ved å bore gjennom den suprapatellare intramedullær neglekanal ved bruk av en 5,5 mm hul drill. Nailfjerningsverktøyet blir deretter kjørt gjennom kanalen, men denne manøveren kan være vanskelig. De parapatellare og infrapatellare tilnærmingene er alternative metoder for å fjerne intramedullære negler.
Risikoer den kirurgiske risikoen ved den suprapatellare tilnærmingen til den tibiale intramedullære negleteknikken er medisinsk skade på patella og femoral talus brusk, medisinsk skade på andre intraartikulære strukturer, leddinfeksjon og intraartikulært rusk. Imidlertid er det mangel på tilsvarende kliniske saksrapporter. Pasienter med kondromalacia vil være mer utsatt for medisinsk induserte bruskskader. Medisinsk skade på patellar og femoral artikulære overflatestrukturer er en stor bekymring for kirurger ved bruk av denne kirurgiske tilnærmingen, spesielt den transartikulære tilnærmingen.
Til dags dato er det ingen statistiske kliniske bevis på fordelene og ulempene med semi-utvidelsen tibial intramedullær negleteknikk.
Post Time: Oct-23-2023
