Den suprapatellare tilnærmingen er en modifisert kirurgisk tilnærming for tibial intramedullær nagleoperasjon i semi-ekstendert kneposisjon. Det er mange fordeler, men også ulemper, med å utføre intramedullær nagleoperasjon av tibia via den suprapatellare tilnærmingen i hallux valgus-posisjon. Noen kirurger er vant til å bruke SPN til å behandle alle tibiale frakturer unntatt ekstraartikulære frakturer av den proksimale 1/3 av tibia.
Indikasjonene for SPN er:
1. Komminuterte eller segmentale frakturer av tibialstammen. 2;
2. frakturer i den distale tibiale metafysen;
3. brudd i hofte eller kne med eksisterende fleksjonsbegrensning (f.eks. degenerativ hofteledd eller hoftefusjon, slitasjegikt i kneet) eller manglende evne til å bøye kneet eller hoften (f.eks. bakre dislokasjon av hoften, brudd i ipsilaterale femur);
4. tibialfraktur kombinert med hudskade ved infrapatellarsenen;
5. et tibiafraktur hos en pasient med en altfor lang tibia (den proksimale enden av tibia er ofte vanskelig å visualisere under fluoroskopi når lengden på tibia overstiger lengden på stativet som fluoroskopien kan passere gjennom).
Fordelen med den semi-ekstendede kneposisjonsteknikken for tibial intramedullær nagle for behandling av mid-tibial diafyse og distale tibialfrakturer ligger i enkelheten ved reposisjonering og enkel fluoroskopi. Denne tilnærmingen gir utmerket støtte for hele tibialengden og enkel sagittal reduksjon av frakturen uten behov for manipulasjon (figur 1, 2). Dette eliminerer behovet for en trent assistent for å assistere med den intramedullære nagleteknikken.
Figur 1: Typisk posisjon for intramedullær nagleteknikk ved infrapatellar tilnærming: kneet er i en bøyd posisjon på et fluoroskopisk penetrerbart stativ. Denne posisjonen kan imidlertid forverre dårlig justering av frakturblokken og krever ytterligere reduksjonsteknikker for frakturreduksjon.
Figur 2: I motsetning til dette forenkler den utstrakte kneposisjonen på skumrampen justering av bruddblokken og påfølgende manipulasjon.
Kirurgiske teknikker
Bord / Posisjon Pasienten ligger i ryggleie på en fluoroskopisk seng. Trekkkraft i underekstremitetene kan utføres, men er ikke nødvendig. Det vaskulære bordet er godt egnet for suprapatellar tilnærming til tibial intramedullær nagel, men er ikke nødvendig. De fleste fraktursettingssenger eller fluoroskopiske senger anbefales imidlertid ikke, da de ikke er egnet for suprapatellar tilnærming til tibial intramedullær nagel.
Polstring av det ipsilaterale låret bidrar til å holde underekstremiteten i en utadrotert posisjon. En steril skumrampe brukes deretter til å heve den berørte lemmen over den kontralaterale siden for posterolateral fluoroskopi, og en bøyd hofte- og kneposisjon hjelper også med å styre plasseringen av pinnen og den intramedullære naglen. Den optimale knefleksjonsvinkelen er fortsatt omdiskutert, der Beltran et al. foreslår en 10° knefleksjon og Kubiak foreslår en 30° knefleksjon. De fleste forskere er enige om at knefleksjonsvinkler innenfor disse områdene er akseptable.
Eastman et al. fant imidlertid at etter hvert som knefleksjonsvinkelen gradvis økte fra 10° til 50°, ble effekten av femurtalen på perkutan penetrasjon av instrumentet redusert. Derfor vil en større knefleksjonsvinkel bidra til å velge riktig intramedullær nagleinngangsposisjon og korrigere vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Fluoroskopi
C-armmaskinen bør plasseres på motsatt side av bordet fra det berørte lemmet, og hvis kirurgen står på siden av det berørte kneet, bør skjermen være ved hodet av C-armmaskinen og i nærheten. Dette gjør at kirurgen og radiologen enkelt kan observere skjermen, bortsett fra når en distal låsespiker skal settes inn. Selv om det ikke er obligatorisk, anbefaler forfatterne at C-armen flyttes til samme side og kirurgen til motsatt side når en medial låseskrue skal drives inn. Alternativt bør C-armmaskinen plasseres på den berørte siden mens kirurgen utfører prosedyren på den kontralaterale siden (figur 3). Dette er metoden som brukes oftest av forfatterne fordi den unngår at kirurgen må flytte seg fra medial side til lateral side når den distale låsespikeren drives inn.
Figur 3: Kirurgen står på motsatt side av den berørte tibia slik at den mediale låseskruen enkelt kan skrus inn. Skjermen er plassert overfor kirurgen, ved hodet av C-armen.
Alle anteroposteriore og medial-laterale fluoroskopiske bilder tas uten å bevege den berørte lemmen. Dette unngår forskyvning av bruddstedet som har blitt tilbakestilt før bruddet er fullstendig fiksert. I tillegg kan bilder av tibias fulle lengde tas uten å vippe C-armen ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor.
Hudsnitt Både begrensede og riktig utvidede snitt er egnet. Den perkutane suprapatellare tilnærmingen for intramedullær nagel er basert på bruk av et 3 cm snitt for å drive inn naglen. De fleste av disse kirurgiske snittene er longitudinelle, men de kan også være transversale, som anbefalt av Dr. Morandi, og det utvidede snittet som brukes av Dr. Tornetta og andre er indisert hos pasienter med kombinert patellar subluksasjon, som har en overveiende medial eller lateral parapatellar tilnærming. Figur 4 viser de forskjellige snittene.
Figur 4: Illustrasjon av ulike kirurgiske snittmetoder. 1- Suprapatellar transpatellar ligamentmetode; 2- Parapatellar ligamentmetode; 3- Medial begrenset snitt med parapatellar ligamentmetode; 4- Medial forlenget snitt med parapatellar ligamentmetode; 5- Lateral parapatellar ligamentmetode. Den dype eksponeringen av det parapatellare ligamentmetoden kan enten være gjennom leddet eller utenfor leddbursaen.
Dyp eksponering
Den perkutane suprapatellare tilnærmingen utføres primært ved å separere quadriceps-senen i lengderetningen inntil gapet gir plass til instrumenter som intramedullære nagler. Den parapatellare ligamentmetoden, som passerer ved siden av quadriceps-muskelen, kan også være indisert for teknikken med tibial intramedullær nagle. En stump trokarnål og kanyle føres forsiktig gjennom patellofemoralleddet, en prosedyre som primært styrer det anterior-superiore inngangspunktet til den tibiale intramedullære naglen ved hjelp av femoraltrokaren. Når trokaren er riktig plassert, må den festes på plass for å unngå skade på kneets leddbrusk.
En stor transligamentøs insisjonsmetode kan brukes i forbindelse med et hyperekstensjons parapatellar hudincision, enten med en medial eller lateral tilnærming. Selv om noen kirurger ikke bevarer bursa intakt intraoperativt, mener Kubiak et al. at bursa bør bevares intakt og ekstraartikulære strukturer bør eksponeres tilstrekkelig. Teoretisk sett gir dette utmerket beskyttelse av kneleddet og forhindrer skader som kneinfeksjon.
Tilnærmingen beskrevet ovenfor inkluderer også en hemi-dislokasjon av patella, noe som reduserer kontakttrykket på leddflatene til en viss grad. Når det er vanskelig å utføre patellofemoral leddvurdering med et lite leddhulrom og en betydelig begrenset kneekstensjonsenhet, anbefaler forfatterne at patella kan semi-dislokeres ved ligamentseparasjon. Det mediane tverrgående snittet, derimot, unngår skade på de støttende ligamentene, men det er vanskelig å utføre en vellykket kneskadereparasjon.
SPN-nålens innføringspunkt er det samme som ved infrapatellar tilnærming. Anterior og lateral fluoroskopi under nåleinnsetting sikrer at nåleinnføringspunktet er riktig. Kirurgen må sørge for at styrenålen ikke drives for langt posteriort inn i den proksimale tibia. Hvis den drives for dypt posteriort, bør den reposisjoneres ved hjelp av en blokkerende spiker under posterior koronal fluoroskopi. I tillegg mener Eastman et al. at boring av innføringsstiften i en utpreget bøyd kneposisjon hjelper til med påfølgende frakturreposisjonering i hyperekstensjonert posisjon.
Reduksjonsverktøy
Praktiske verktøy for reduksjon inkluderer punktreduksjonstang i forskjellige størrelser, femurløftere, eksterne fikseringsanordninger og interne fiksatorer for fiksering av små frakturfragmenter med en enkelt kortikal plate. Blokkerende nagler kan også brukes til den ovennevnte reduksjonsprosessen. Reduksjonshammere brukes til å korrigere sagittal vinkling og transversale forskyvningsdeformiteter.
Implantater
Mange produsenter av ortopediske interne fiksatorer har utviklet instrumenterte brukssystemer for å veilede standard plassering av tibiale intramedullære nagler. Dette inkluderer en forlenget posisjoneringsarm, en guidet pinnelengdemåler og en medullær ekspander. Det er svært viktig at trokarpinnene og de stumpe trokarpinnene beskytter den intramedullære nagletilgangen godt. Kirurgen må bekrefte kanylens posisjon på nytt, slik at det ikke oppstår skade på patellofemoralleddet eller periartikulære strukturer på grunn av for kort avstand til drivanordningen.
Låseskruer
Kirurgen må sørge for at et tilstrekkelig antall låseskruer settes inn for å opprettholde tilfredsstillende reduksjon. Fiksering av små frakturfragmenter (proksimalt eller distalt) utføres med 3 eller flere låseskruer mellom tilstøtende frakturfragmenter, eller kun med skruer med fast vinkel. Den suprapatellære tilnærmingen til den tibiale intramedullære nagleteknikken ligner på den infrapatellære tilnærmingen når det gjelder skruteknikk. Låseskruer drives mer nøyaktig under fluoroskopi.
Sårlukking
Suging med et passende ytre lag under dilatasjon fjerner frie beinfragmenter. Alle sår må skylles grundig, spesielt det operasjonsstedet i kneet. Quadriceps-senen eller ligamentlaget og suturen på rupturstedet lukkes deretter, etterfulgt av lukking av dermis og hud.
Fjerning av den intramedullære neglen
Hvorvidt en tibial intramedullær nagle som er drevet inn gjennom en suprapatellar tilnærming kan fjernes gjennom en annen kirurgisk tilnærming, er fortsatt kontroversielt. Den vanligste tilnærmingen er den transartikulære suprapatellare tilnærmingen for intramedullær fjerning av naglen. Denne teknikken eksponerer neglen ved å bore gjennom den suprapatellare intramedullære naglekanalen ved hjelp av et 5,5 mm hulbor. Neglefjerningsverktøyet drives deretter gjennom kanalen, men denne manøveren kan være vanskelig. De parapatellare og infrapatellare tilnærmingene er alternative metoder for å fjerne intramedullære nagler.
Risikoer De kirurgiske risikoene ved den suprapatellare tilnærmingen til den tibiale intramedullære nagleteknikken er medisinsk skade på patella og femoral talusbrusk, medisinsk skade på andre intraartikulære strukturer, leddinfeksjon og intraartikulært avfall. Det mangler imidlertid tilsvarende kliniske kasusrapporter. Pasienter med kondromalasi vil være mer utsatt for medisinsk induserte bruskskader. Medisinsk skade på patellar- og femoralartikulære overflatestrukturer er en stor bekymring for kirurger som bruker denne kirurgiske tilnærmingen, spesielt den transartikulære tilnærmingen.
Til dags dato finnes det ingen statistisk klinisk bevis på fordeler og ulemper ved semi-ekstensjon tibial intramedullær nagleteknikk.
Publisert: 23. oktober 2023
