Årsaker og mottiltak for svikt i låsende kompresjonsplate

Som en intern fiksator har kompresjonsplaten alltid spilt en betydelig rolle i behandlingen av brudd. I de senere årene har konseptet med minimalt invasiv osteosyntese blitt grundig forstått og anvendt, og gradvis skiftet fra den tidligere vektleggingen av maskinmekanikken til den interne fiksatoren til vektlegging av biologisk fiksering, som ikke bare fokuserer på beskyttelse av blodtilførsel til bein og bløtvev, men også fremmer forbedringer i kirurgiske teknikker og intern fiksator.Låsende kompresjonsplate(LCP) er et helt nytt platefikseringssystem, som er utviklet på grunnlag av dynamisk kompresjonsplate (DCP) og dynamisk kompresjonsplate med begrenset kontakt (LC-DCP), og kombinert med de kliniske fordelene ved AOs punktkontaktplate (PC-Fix) og Less Invasive Stabilization System (LISS). Systemet ble tatt i bruk klinisk i mai 2000, har oppnådd bedre kliniske effekter, og mange rapporter har gitt det høye anmeldelser. Selv om det er mange fordeler med bruddfiksering, stiller det høyere krav til teknologi og erfaring. Hvis det brukes feil, kan det være kontraproduktivt og føre til uopprettelige konsekvenser.

1. Biomekaniske prinsipper, design og fordeler med LCP
Stabiliteten til vanlige stålplater er basert på friksjonen mellom platen og beinet. Skruene må strammes. Når skruene er løse, vil friksjonen mellom platen og beinet reduseres, og stabiliteten vil også reduseres, noe som resulterer i svikt i den interne fiksatoren.LCPer en ny støtteplate inne i bløtvevet, som er utviklet ved å kombinere den tradisjonelle kompresjonsplaten og støtten. Fikseringsprinsippet er ikke avhengig av friksjonen mellom platen og beinbarken, men avhenger av vinkelstabiliteten mellom platen og låseskruene samt holdekraften mellom skruene og beinbarken, for å oppnå bruddfiksering. Den direkte fordelen ligger i å redusere forstyrrelsen av periosteal blodtilførsel. Vinkelstabiliteten mellom platen og skruene har forbedret skruenes holdekraft betraktelig, og dermed er platens fikseringsstyrke mye større, noe som gjelder for forskjellige bein. [4-7]

Det unike ved LCP-designet er «kombinasjonshullet», som kombinerer dynamiske kompresjonshull (DCU) med koniske gjengede hull. DCU kan oppnå aksial kompresjon ved bruk av standardskruer, eller de forskjøvne bruddene kan komprimeres og fikseres via lagskruen. Det koniske gjengede hullet har gjenger som kan låse skruens og mutterens gjengede lås, overføre dreiemomentet mellom skruen og platen, og den langsgående spenningen kan overføres til bruddsiden. I tillegg er skjæresporet designet under platen, noe som reduserer kontaktområdet med beinet.

Kort sagt har den mange fordeler i forhold til tradisjonelle plater: ① stabiliserer vinkelen: vinkelen mellom nagleplatene er stabil og fast, og er effektiv for forskjellige bein; ② reduserer risikoen for reduksjonstap: det er ikke nødvendig å utføre nøyaktig forhåndsbøying av platene, noe som reduserer risikoen for reduksjonstap i første fase og reduksjonstap i andre fase; [8] ③ beskytter blodtilførselen: den minimale kontaktflaten mellom stålplaten og beinet reduserer platetap for periosteums blodtilførsel, noe som er bedre i tråd med prinsippene for minimalt invasiv; ④ har en god holdeevne: den er spesielt anvendelig for osteoporosebrudd i beinet, og reduserer forekomsten av skruer som løsner og løsner; ⑤ tillater tidlig treningsfunksjon; ⑥ har et bredt spekter av bruksområder: platetypen og lengden er komplett, den anatomiske forhåndsformen er god, noe som kan realisere fiksering av forskjellige deler og forskjellige typer brudd.

2. Indikasjoner på LCP
LCP kan brukes enten som en konvensjonell kompresjonsplate eller som en intern støtte. Kirurgen kan også kombinere begge deler, for å utvide indikasjonene betraktelig og anvende dem på et bredt utvalg av bruddmønstre.
2.1 Enkle brudd i diafysen eller metafysen: Hvis skaden på bløtvev ikke er alvorlig og beinet har god kvalitet, kreves det enkle tverrgående brudd eller korte skrå brudd i lange bein for å kutte og nøyaktig reduksjon, og bruddsiden krever sterk kompresjon. LCP kan derfor brukes som kompresjonsplate og -plate eller nøytraliseringsplate.
2.2 Komminuterte frakturer i diafysen eller metafysen: LCP kan brukes som broplate, som benytter indirekte reduksjon og broosteosyntese. Den krever ikke anatomisk reduksjon, men gjenoppretter kun lemlengden, rotasjonen og den aksiale kraftlinjen. Fraktur i radius og ulna er et unntak, fordi rotasjonsfunksjonen til underarmene i stor grad avhenger av normal anatomi i radius og ulna, som ligner på intraartikulære frakturer. Dessuten må anatomisk reduksjon utføres og fikseres stabilt med plater.
2.3 Intraartikulære frakturer og interartikulære frakturer: Ved intraartikulære frakturer må vi ikke bare utføre anatomisk reduksjon for å gjenopprette glattheten i leddoverflaten, men også komprimere beinene for å oppnå stabil fiksering og fremme beintilheling, og muliggjøre tidlig funksjonell trening. Hvis leddfrakturene har innvirkning på beinene, kan LCP fikseleddmellom den reduserte artikulare og diafysen. Og det er ikke nødvendig å forme platen under operasjonen, noe som har redusert operasjonstiden.
2.4 Forsinket union eller manglende union.
2.5 Lukket eller åpen osteotomi.
2.6 Det gjelder ikke for sammenkoblingenintramedullær spikringfraktur, og LCP er et relativt ideelt alternativ. For eksempel er LCP ikke anvendelig for margskadefrakturer hos barn eller tenåringer, personer med pulpahuler som er for smale eller for brede eller misdannede.
2.7 Osteoporosepasienter: Siden beinbarken er for tynn, er det vanskelig for den tradisjonelle platen å oppnå pålitelig stabilitet, noe som har økt vanskelighetsgraden ved bruddkirurgi og resultert i svikt på grunn av enkel løsning og utgang av postoperativ fiksering. LCP-låseskrue og plateanker danner vinkelstabilitet, og platens nagler er integrert. I tillegg er dorndiameteren til låseskruen stor, noe som øker beinets gripekraft. Derfor reduseres forekomsten av skruløsning effektivt. Tidlig funksjonell kroppsøvelse er tillatt etter operasjonen. Osteoporose er en sterk indikasjon på LCP, og mange rapporter har gitt det høy anerkjennelse.
2.8 Periprostetiske femurfrakturer: Periprostetiske femurfrakturer er ofte ledsaget av osteoporose, eldresykdommer og alvorlige systemiske sykdommer. Tradisjonelle plater er utsatt for omfattende snitt, noe som kan forårsake skade på blodtilførselen til frakturene. I tillegg krever vanlige skruer bikortikal fiksering, noe som forårsaker skade på beinsement, og gripekraften mot osteoporose er også dårlig. LCP- og LISS-plater løser slike problemer på en god måte. Det vil si at de bruker MIPO-teknologi for å redusere leddoperasjoner, redusere skader på blodtilførselen, og deretter kan den enkle kortikale låseskruen gi tilstrekkelig stabilitet, noe som ikke vil forårsake skade på beinsement. Denne metoden kjennetegnes av enkelhet, kortere operasjonstid, mindre blødning, lite strippeområde og forenkling av frakturtilheling. Derfor er periprostetiske femurfrakturer også en av de sterke indikasjonene på LCP. [1, 10, 11]

3. Kirurgiske teknikker relatert til bruk av LCP
3.1 Tradisjonell kompresjonsteknologi: Selv om konseptet med AO intern fiksator har endret seg, og blodtilførselen til beskyttende bein og bløtvev ikke vil bli neglisjert på grunn av overvektlegging av mekanisk stabilitet ved fiksering, krever bruddsiden fortsatt kompresjon for å oppnå fiksering for noen brudd, for eksempel intraartikulære brudd, osteotomifiksering, enkle tverrgående eller korte skrå brudd. Kompresjonsmetoder er: ① LCP brukes som en kompresjonsplate, ved bruk av to standard kortikale skruer for å fiksere eksentrisk på platen med glidende kompresjonsenhet eller ved bruk av kompresjonsanordning for å oppnå fiksering; ② som en beskyttelsesplate bruker LCP lagskruer for å fikse de lange skrå bruddene; ③ ved å bruke strekkbåndprinsippet, plasseres platen på strekksiden av beinet, skal monteres under spenning, slik at kortikalt bein kan oppnå kompresjon; ④ som en støtteplate brukes LCP sammen med lagskruer for fiksering av artikulære brudd.
3.2 Brofikseringsteknologi: For det første, bruk indirekte reduksjon for å tilbakestille bruddet, spenn over bruddsonene via broen og fiksere begge sider av bruddet. Anatomisk reduksjon er ikke nødvendig, men krever bare gjenoppretting av diafysens lengde, rotasjon og kraftlinje. I mellomtiden kan beintransplantasjon utføres for å stimulere kallusdannelse og fremme bruddtilheling. Brofiksering kan imidlertid bare oppnå relativ stabilitet, men bruddtilhelingen oppnås gjennom to kalluser med andre intensjon, så det er bare aktuelt for komminutte brudd.
3.3 Minimalt invasiv plateosteosyntese (MIPO)-teknologi: Siden 1970-tallet har AO-organisasjonen fremmet prinsippene for bruddbehandling: anatomisk reduksjon, intern fiksering, beskyttelse av blodtilførsel og tidlig smertefri funksjonell trening. Prinsippene har vært allment anerkjent verden over, og de kliniske effektene er bedre enn tidligere behandlingsmetoder. For å oppnå anatomisk reduksjon og intern fiksering kreves det imidlertid ofte omfattende snitt, noe som resulterer i redusert benperfusjon, redusert blodtilførsel til bruddfragmenter og økt infeksjonsrisiko. I de senere år har innenlandske og utenlandske forskere viet mer oppmerksomhet til og lagt større vekt på minimalt invasiv teknologi, som beskytter blodtilførselen til bløtvev og bein samtidig som den fremmer intern fiksering, uten å fjerne periosteum og bløtvev på bruddsidene, og ikke tvinger frem anatomisk reduksjon av bruddfragmentene. Derfor beskytter den bruddets biologiske miljø, nemlig biologisk osteosyntese (BO). På 1990-tallet foreslo Krettek MIPO-teknologien, som er et nytt fremskritt innen bruddfiksering de siste årene. Den tar sikte på å beskytte blodtilførselen til beskyttende bein og bløtvev med minimal skade i størst mulig grad. Metoden går ut på å bygge en subkutan tunnel gjennom et lite snitt, plassere platene og bruke indirekte reduksjonsteknikker for frakturreduksjon og intern fiksering. Vinkelen mellom LCP-platene er stabil. Selv om platene ikke fullt ut oppnår anatomisk form, kan frakturreduksjonen fortsatt opprettholdes, slik at fordelene med MIPO-teknologi er mer fremtredende, og det er et relativt ideelt implantat av MIPO-teknologi.

4. Årsaker og mottiltak for at LCP-søknaden mislykkes
4.1 Svikt i intern fiksator
Alle implantater har risiko for løsning, forskyvning, brudd og andre feil, og låseplater og LCP er ingen unntak. I følge litteraturrapporter er svikt i den interne fiksatoren ikke hovedsakelig forårsaket av selve platen, men fordi de grunnleggende prinsippene for bruddbehandling brytes på grunn av utilstrekkelig forståelse og kunnskap om LCP-fiksering.
4.1.1. De valgte platene er for korte. Lengden på platen og skruefordelingen er viktige faktorer som påvirker fikseringsstabiliteten. Før IMIPO-teknologien kom, kunne kortere plater redusere snittlengden og separasjonen av bløtvev. For korte plater vil redusere aksialstyrken og torsjonsstyrken for den faste helhetsstrukturen, noe som resulterer i svikt i den interne fiksatoren. Med utviklingen av indirekte reduksjonsteknologi og minimalt invasiv teknologi, vil ikke lengre plater øke snittet av bløtvev. Kirurgene bør velge platelengde i samsvar med biomekanikken i bruddfiksering. For enkle brudd bør forholdet mellom ideell platelengde og lengden på hele bruddsonen være høyere enn 8–10 ganger, mens for komminuterte brudd bør dette forholdet være høyere enn 2–3 ganger. [13, 15] Plater med lang nok lengde vil redusere platebelastningen, ytterligere redusere skruebelastningen og dermed redusere forekomsten av svikt i den interne fiksatoren. I følge resultatene fra LCP-elementanalyse, når gapet mellom bruddsidene er 1 mm, etterlater bruddsiden ett hull i kompresjonsplaten, spenningen ved kompresjonsplaten reduseres med 10 %, og spenningen ved skruene reduseres med 63 %. Når bruddsiden etterlater to hull, reduseres spenningen ved kompresjonsplaten med 45 %, og spenningen ved skruene reduseres med 78 %. For å unngå spenningskonsentrasjon, bør det for enkle brudd være 1–2 hull nær bruddsidene, mens det for findelte brudd anbefales å bruke tre skruer på hver bruddside, og to skruer skal komme nær bruddene.
4.1.2 Gapet mellom platene og beinoverflaten er for stort. Når LCP bruker brofikseringsteknologi, trenger ikke platene å være i kontakt med periosteum for å beskytte blodtilførselen til bruddsonen. Det tilhører kategorien elastisk fiksering, og stimulerer den andre intensjon av kallusvekst. Ved å studere biomekanisk stabilitet fant Ahmad M, Nanda R [16] et al. at når gapet mellom LCP og beinoverflaten er større enn 5 mm, reduseres aksialstyrken og torsjonsstyrken til platene betydelig; når gapet er mindre enn 2 mm, er det ingen signifikant reduksjon. Derfor anbefales det at gapet er mindre enn 2 mm.
4.1.3 Platen avviker fra diafyseaksen, og skruene er eksentriske i forhold til fiksering. Når LCP kombineres med MIPO-teknologi, kreves det perkutan innsetting av platene, og det er noen ganger vanskelig å kontrollere platens posisjon. Hvis beinaksen er uparallell med platens akse, kan den distale platen avvike fra beinaksen, noe som uunngåelig vil føre til eksentrisk fiksering av skruene og svekket fiksering. [9,15]. Det anbefales å ta et passende snitt, og røntgenundersøkelse skal utføres etter at fingerberøringen er riktig plassert og Kuntscher-pinnen er fiksert.
4.1.4 Manglende overholdelse av de grunnleggende prinsippene for bruddbehandling og feil intern fikserings- og fikseringsteknologi. For intraartikulære brudd og enkle transversale diafysefrakturer kan LCP brukes som en kompresjonsplate for å fikse absolutt bruddstabilitet via kompresjonsteknologi og fremme primær tilheling av brudd. For metafysære eller komminutte brudd bør brofikseringsteknologi brukes, være oppmerksom på blodtilførselen til beskyttende bein og bløtvev, muliggjøre relativt stabil fiksering av brudd, stimulere kallusvekst for å oppnå tilheling ved andre intensjon. Tvert imot kan bruk av brofikseringsteknologi for å behandle enkle brudd forårsake ustabile brudd, noe som resulterer i forsinket bruddtilheling. [17] Overdreven søken etter anatomisk reduksjon og kompresjon på bruddsidene ved komminutte brudd kan forårsake skade på blodtilførselen til bein, noe som resulterer i forsinket eller manglende tilheling.

4.1.5 Velg upassende skruetyper. LCP-kombinasjonshull kan skrus inn i fire typer skruer: standard kortikale skruer, standard spongiøse beinskruer, selvborende/selvgjengende skruer og selvgjengende skruer. Selvborende/selvgjengende skruer brukes vanligvis som unikortikale skruer for å fikse normale diafysebrudd i bein. Naglespissen har et boremønster, som er lettere å føre gjennom cortex, vanligvis uten behov for å måle dybden. Hvis diafysehulen er veldig smal, kan det hende at skruemutteren ikke passer helt på skruen, og skruespissen berører den kontralaterale cortex. Skadene på den faste laterale cortex påvirker gripekraften mellom skruer og bein. Bikortikale selvgjengende skruer bør brukes i dette tilfellet. Rene unikortikale skruer har god gripekraft mot normale bein, men osteoporosebein har vanligvis svak cortex. Siden skruenes driftstid reduseres, reduseres skruens momentarms motstand mot bøying, noe som lett fører til skruekutting av beinbarken, skruløsning og sekundær frakturforskyvning. [18] Siden de bikortikale skruene har økt skruenes operasjonslengde, øker også gripekraften til beinene. Fremfor alt kan det hende at normalt bein trenger unikortikale skruer for fiksering, men det anbefales å bruke bikortikale skruer for osteoporosebein. I tillegg er humerusbenbarken relativt tynn og forårsaker lett snitt, så bikortikale skruer er nødvendige for fiksering ved behandling av humerusfrakturer.
4.1.6 Skruefordelingen er for tett eller for liten. Skruefiksering er nødvendig for å overholde bruddbiomekanikken. For tett skruefordeling vil resultere i lokal spenningskonsentrasjon og brudd i den interne fiksatoren; for få bruddskruer og utilstrekkelig fikseringsstyrke vil også resultere i svikt i den interne fiksatoren. Når broteknologi brukes til bruddfiksering, bør den anbefalte skruetettheten være under 40 % -50 % eller mindre. [7,13,15] Derfor er platene relativt lengre for å øke balansen i mekanikken; 2–3 hull bør være igjen for bruddsidene for å gi større platenelastisitet, unngå spenningskonsentrasjon og redusere forekomsten av brudd i den interne fiksatoren [19]. Gautier og Sommer [15] mente at minst to unikortikale skruer bør festes på begge sider av brudd, det økte antallet fikserte korteks vil ikke redusere platens sviktrate, derfor anbefales det å feste minst tre skruer på begge sider av bruddet. Minst 3–4 skruer er nødvendige på begge sider av humerus- og underarmsbrudd, mer torsjonsbelastninger må bæres.
4.1.7 Fikseringsutstyr brukes feil, noe som resulterer i svikt i den interne fiksatoren. Sommer C [9] besøkte 127 pasienter med 151 bruddtilfeller som har brukt LCP i ett år. Analyseresultatene viser at blant de 700 låseskruene er det bare noen få skruer med en diameter på 3,5 mm som er løsnet. Årsaken er den manglende bruken av siktemekanismen for låseskruer. Faktisk er ikke låseskruen og platen helt vertikale, men viser en vinkel på 50 grader. Denne designen tar sikte på å redusere belastningen på låseskruene. Ugyldig bruk av siktemekanismen kan endre spikerpassasjen og dermed forårsake skade på fikseringsstyrken. Kääb [20] hadde utført en eksperimentell studie, og han fant at vinkelen mellom skruer og LCP-plater er for stor, og dermed reduseres skruenes gripekraft betydelig.
4.1.8 Belastning av lemmer skjer for tidlig. For mange positive rapporter får mange leger til å overtro på styrken til låseplater og skruer, samt fikseringens stabilitet. De tror feilaktig at styrken til låseplater kan tåle tidlig full vektbelastning, noe som resulterer i plate- eller skruebrudd. Ved bruk av brofikseringsbrudd er LCP relativt stabilt og er nødvendig for å danne kallus for å oppnå helbredelse ved andre intensitet. Hvis pasientene står opp av sengen for tidlig og belaster for mye vekt, vil platen og skruen bli ødelagt eller koblet fra. Fiksering av låseplater oppmuntrer til tidlig aktivitet, men fullstendig gradvis belastning bør skje seks uker senere, og røntgenbilder viser at bruddsiden har betydelig kallus. [9]
4.2 Sene- og nevrovaskulære skader:
MIPO-teknologi krever perkutan innsetting og plassering under musklene, slik at kirurgene ikke kan se den subkutane strukturen når plateskruene plasseres, og dermed øker sene- og nevrovaskulære skader. Van Hensbroek PB [21] rapporterte et tilfelle av bruk av LISS-teknologi for LCP, noe som resulterte i pseudoaneurismer i fremre tibialarterie. AI-Rashid M. [22] et al. rapporterte å behandle forsinkede rupturer av ekstensorsene sekundært for distale radiale frakturer med LCP. Hovedårsakene til skader er iatrogene. Den første er direkte skade forårsaket av skruer eller Kirschner-nål. Den andre er skade forårsaket av hylsen. Og den tredje er termiske skader generert av boring av selvgjengende skruer. [9] Derfor må kirurgene gjøre seg kjent med den omkringliggende anatomien, være oppmerksomme på å beskytte nervus vascularis og andre viktige strukturer, utføre stump disseksjon fullstendig ved plassering av hylsene, unngå kompresjon eller nervestraksjon. I tillegg, når du borer selvgjengende skruer, bruk vann for å redusere varmeproduksjon og varmeledning.
4.3 Infeksjon på operasjonsstedet og plateeksponering:
LCP er et internt fikseringssystem som ble utviklet med fokus på minimalt invasive konsepter, med sikte på å redusere skader, infeksjoner, manglende tilheling og andre komplikasjoner. I kirurgi bør vi være spesielt oppmerksomme på beskyttelse av bløtvev, spesielt de svake delene av bløtvev. Sammenlignet med DCP har LCP større bredde og tykkelse. Ved bruk av MIPO-teknologi for perkutan eller intramuskulær innsetting kan det forårsake kontusjon eller avulsjonsskade i bløtvev og føre til sårinfeksjon. Phinit P [23] rapporterte at LISS-systemet hadde behandlet 37 tilfeller av proksimale tibiafrakturer, og forekomsten av postoperativ dyp infeksjon var opptil 22 %. Namazi H [24] rapporterte at LCP hadde behandlet 34 tilfeller av tibialskaftfrakturer og 34 tilfeller av metafysefrakturer i tibia, og forekomsten av postoperativ sårinfeksjon og plateeksponering var opptil 23,5 %. Derfor bør muligheter og intern fiksering vurderes nøye før operasjon i samsvar med bløtvevskader og kompleksitetsgraden av frakturen.
4.4 Irritabel tarmsyndrom i bløtvev:
Phinit P [23] rapporterte at LISS-systemet hadde behandlet 37 tilfeller av proksimale tibiafrakturer, 4 tilfeller av postoperativ bløtvevsirritasjon (smerter i den subkutane, palperbare platen og rundt platene), hvor 3 tilfeller av plater er 5 mm fra beinoverflaten og 1 tilfelle er 10 mm fra beinoverflaten. Hasenboehler E [17] et al. rapporterte at LCP hadde behandlet 32 ​​tilfeller av distale tibiale frakturer, inkludert 29 tilfeller av ubehag i medial malleolus. Årsaken er at platevolumet er for stort, eller at platene er plassert feil, og bløtvevet er tynnere ved medial malleolus, slik at pasientene vil føle seg ukomfortable når de bruker høye støvler og komprimerer huden. Den gode nyheten er at den nylig distale metafysære platen utviklet av Synthes er tynn og kleber til beinoverflaten med glatte kanter, noe som effektivt har løst dette problemet.

4.5 Vanskeligheter med å fjerne låseskruene:
LCP-materialet er laget av titan med høy styrke, har høy kompatibilitet med menneskekroppen, som lett kan bli pakket inn av kallus. Ved fjerning fører det først til økte vanskeligheter. En annen årsak til vanskeligheter med fjerning ligger i overstramming av låseskruene eller skade på mutteren, som vanligvis skyldes at den forlatte låseskruesikteenheten erstattes med en selvsiktende enhet. Derfor bør sikteenheten brukes ved bruk av låseskruene, slik at skruegjengene kan forankres nøyaktig med plategjengene. [9] Det kreves en spesifikk skiftenøkkel for å stramme skruer for å kontrollere kraftstyrken.
Fremfor alt, som en kompresjonsplate i AOs nyeste utvikling, har LCP gitt et nytt alternativ for moderne kirurgisk behandling av brudd. Kombinert med MIPO-teknologien kombinerer LCP å bevare blodtilførselen på bruddsidene i størst mulig grad, fremmer bruddtilheling, reduserer risikoen for infeksjon og ny fraktur, opprettholder bruddstabilitet, slik at den har brede anvendelsesmuligheter i bruddbehandling. Siden bruken har LCP oppnådd gode kortsiktige kliniske resultater, men noen problemer har også blitt avdekket. Kirurgi krever detaljert preoperativ planlegging og omfattende klinisk erfaring, valg av riktige interne fiksatorer og teknologier basert på egenskapene til spesifikke brudd, overholder de grunnleggende prinsippene for bruddbehandling, bruk av fiksatorene på en korrekt og standardisert måte for å forhindre komplikasjoner og oppnå optimal terapeutisk effekt.