Siden Sculco et al. først rapporterte om total hofteprotese (THA) med lite snitt og posterolateral tilnærming i 1996, har flere nye minimalt invasive modifikasjoner blitt rapportert. I dag har det minimalt invasive konseptet blitt bredt spredt og gradvis akseptert av klinikere. Det finnes imidlertid fortsatt ingen entydig avgjørelse om hvorvidt minimalt invasive eller konvensjonelle prosedyrer bør brukes.
Fordelene med minimalt invasiv kirurgi inkluderer mindre snitt, mindre blødning, mindre smerte og raskere restitusjon; ulempene inkluderer imidlertid begrenset synsfelt, lett å forårsake medisinske nevrovaskulære skader, dårlig proteseplassering og økt risiko for rekonstruktiv kirurgi.
Ved minimalt invasiv total hofteprotese (MIS – THA) er tap av postoperativ muskelstyrke en viktig årsak til rekonvalesens, og den kirurgiske tilnærmingen er en viktig faktor som påvirker muskelstyrken. For eksempel kan anterolaterale og direkte anterior tilnærminger skade abduktormuskelgruppene, noe som fører til gyngende gange (Trendelenburg-halting).
I et forsøk på å finne minimalt invasive tilnærminger som minimerer muskelskade, sammenlignet Dr. Amanatullah et al. fra Mayo Clinic i USA to MIS-THA-metoder, den direkte anterior-metoden (DA) og den direkte overlegne metoden (DS), på kadaverprøver for å bestemme skaden på muskler og sener. Resultatene av denne studien viste at DS-metoden er mindre skadelig for muskler og sener enn DA-metoden, og kan være den foretrukne prosedyren for MIS-THA.
Eksperimentell design
Studien ble utført på åtte nyfrosne kadavere med åtte par med 16 hofter uten historie med hoftekirurgi. Én hofte ble tilfeldig valgt ut til å gjennomgå MIS-THA via DA-tilnærmingen og den andre via DS-tilnærmingen på ett kadaver, og alle prosedyrer ble utført av erfarne klinikere. Den endelige graden av muskel- og seneskade ble vurdert av en ortopedisk kirurg som ikke var involvert i operasjonen.
De anatomiske strukturene som ble evaluert inkluderte: gluteus maximus, gluteus medius og sene, gluteus minimus og sene, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, øvre trapezius, piatto, nedre trapezius, obturator internus og obturator externus (figur 1). Musklene ble vurdert for muskelrupturer og ømhet synlig for det blotte øye.
Fig. 1 Anatomisk diagram av hver muskel
Resultater
1. Muskelskade: Det var ingen statistisk forskjell i omfanget av overflateskade på gluteus medius mellom DA- og DS-tilnærmingene. For gluteus minimus-muskelen var imidlertid prosentandelen overflateskade forårsaket av DA-tilnærmingen betydelig høyere enn den som ble forårsaket av DS-tilnærmingen, og det var ingen signifikant forskjell mellom de to tilnærmingene for quadriceps-muskelen. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom de to tilnærmingene når det gjaldt skade på quadriceps-muskelen, og prosentandelen overflateskade på vastus tensor fasciae latae og rectus femoris-musklene var større med DA-tilnærmingen enn med DS-tilnærmingen.
2. Seneskader: Ingen av tilnærmingene resulterte i betydelige skader.
3. Senetranseksjon: Lengden på gluteus minimus-senetranseksjonen var signifikant høyere i DA-gruppen enn i DS-gruppen, og prosentandelen skade var signifikant høyere i DS-gruppen. Det var ingen signifikant forskjell i senetranseksjonsskader mellom de to gruppene for pyriformis og obturator internus. Det kirurgiske skjemaet er vist i figur 2, figur 3 viser den tradisjonelle laterale tilnærmingen, og figur 4 viser den tradisjonelle posteriore tilnærmingen.
Fig. 2 1a. Fullstendig transeksjon av gluteus minimus-senen under DA-prosedyren på grunn av behov for femoral fiksering; 1b. Delvis transeksjon av gluteus minimus som viser omfanget av skaden på senen og muskelbuken. gt. trochanter større; * gluteus minimus.
Fig. 3 Skjematisk fremstilling av tradisjonell direkte lateral tilnærming med acetabulum synlig til høyre med passende trekkraft
Figur 4 Eksponering av den korte eksterne rotatormuskelen i en konvensjonell THA posterior tilnærming
Konklusjon og kliniske implikasjoner
Mange tidligere studier har ikke vist noen signifikante forskjeller i operasjonsvarighet, smertekontroll, transfusjonsrate, blodtap, lengde på sykehusopphold og gange når man sammenligner konvensjonell THA med MIS-THA. En klinisk studie av THA med konvensjonell tilgang og minimalt invasiv THA av Repantis et al. viste ingen signifikante forskjeller mellom de to, bortsett fra en signifikant reduksjon i smerte, og ingen signifikante forskjeller i blødning, gangtoleranse eller postoperativ rehabilitering. En klinisk studie av Goosen et al.
En RCT av Goosen et al. viste en økning i gjennomsnittlig HHS-skåre etter minimalt invasiv tilnærming (noe som tyder på bedre restitusjon), men lengre operasjonstid og betydelig flere perioperative komplikasjoner. I de senere år har det også vært mange studier som undersøker muskelskade og postoperativ restitusjonstid på grunn av minimalt invasiv kirurgisk tilgang, men disse problemstillingene har ennå ikke blitt grundig adressert. Denne studien ble også utført basert på slike problemstillinger.
I denne studien ble det funnet at DS-tilnærmingen forårsaket betydelig mindre skade på muskelvev enn DA-tilnærmingen, noe som fremgår av betydelig mindre skade på gluteus minimus-muskelen og dens sene, vastus tensor fasciae latae-muskelen og rectus femoris-muskelen. Disse skadene ble påvist av selve DA-tilnærmingen og var vanskelige å reparere etter operasjon. Med tanke på at denne studien er et kadaverprøve, er det behov for kliniske studier for å undersøke den kliniske betydningen av dette resultatet i dybden.
Publisert: 01. november 2023
