· Anvendt anatomi
Foran skulderbladet ligger fossa subscapularis, hvor subscapularis-muskelen starter. Bak ligger den utovergående og litt oppovergående skulderbladryggen, som er delt inn i fossa supraspinatus og fossa infraspinatus, for feste av henholdsvis supraspinatus- og infraspinatus-musklene. Den ytre enden av skulderbladryggen er acromion, som danner akromioclavikulærleddet med acromionenden av kragebenet ved hjelp av en lang oval leddflate. Den øvre kanten av skulderbladryggen har et lite U-formet hakk, som krysses av et kort, men sterkt tverrgående suprascapularligament, under hvilket nerven suprascapularis passerer, og over hvilket arteria suprascapularis passerer. Den laterale kanten (aksillærkanten) av skulderbladryggen er den tykkeste og beveger seg utover til roten av skulderbladhalsen, hvor den danner et glenoidhakk med kanten av glenoid i skulderleddet.
· Indikasjoner
1. Reseksjon av godartede skulderbladsvulster.
2. Lokal eksisjon av ondartet svulst i skulderbladet.
3. Høyt skulderblad og andre deformiteter.
4. Fjerning av dødt bein ved skulderbladosteomyelitt.
5. Suprascapular nerveentrapment-syndrom.
· Kroppsstilling
Halvt mageleie, vippet 30° i forhold til sengen. Den berørte øvre lemmen pakkes inn i et sterilt håndkle slik at den kan beveges når som helst under operasjonen.
· Driftstrinn
1. Et tverrgående snitt gjøres vanligvis langs skulderbladryggen i supraspinatus fossa og den øvre delen av infraspinatus fossa, og et langsgående snitt kan gjøres langs den mediale kanten av skulderbladet eller den mediale siden av subscapularis fossa. De tverrgående og langsgående snittene kan kombineres for å danne en L-form, en omvendt L-form eller en førsteklasses form, avhengig av behovet for visualisering av de forskjellige delene av skulderbladet. Hvis bare de øvre og nedre hjørnene av skulderbladet skal eksponeres, kan små snitt gjøres i de tilsvarende områdene (Figur 7-1-5(1)).
2. Skjær inn i den overfladiske og dype fascien. Musklene som er festet til skulderbladryggen og den mediale kanten skjæres inn på tvers eller langsgående i snittets retning (fig. 7-1-5(2)). Hvis supraspinatus fossa skal eksponeres, skjæres fibrene i den midtre trapeziusmuskelen først. Periosteum skjæres inn mot den benete overflaten av skulderbladets gonade, med et tynt fettlag mellom de to, og hele supraspinatus fossa eksponeres ved subperiosteal disseksjon av supraspinatusmuskelen, sammen med den overliggende trapeziusmuskelen. Ved skjæring i de øvre fibrene i trapeziusmuskelen må man være forsiktig så man ikke skader den parasympatiske nerven.
3. Når den suprascapulare nerven skal avdekkes, kan bare fibrene i den øvre, midtre delen av trapeziusmuskelen trekkes oppover, og supraspinatusmuskelen kan trekkes forsiktig nedover uten å strippe, og den hvite, skinnende strukturen som sees er det suprascapulare tverrgående ligamentet. Når de suprascapulare karene og nervene er identifisert og beskyttet, kan det suprascapulare tverrgående ligamentet kuttes, og det skulderbladede hakket kan undersøkes for eventuelle unormale strukturer, og den suprascapulare nerven kan deretter løsnes. Til slutt sys den strippede trapeziusmuskelen sammen igjen slik at den festes til skulderbladet.
4. Hvis den øvre delen av infraspinatus fossa skal eksponeres, kan de nedre og midtre fibrene i trapeziusmuskelen og deltoidmuskelen skjæres inn i begynnelsen av skulderbladryggen og trekkes tilbake oppover og nedover (fig. 7-1-5(3)), og etter at infraspinatusmuskelen er eksponert, kan den skrelles subperiostealt (fig. 7-1-5(4)). Når man nærmer seg den øvre enden av aksillærmarginen til skulderbladgonaden (dvs. under glenoid), bør man være oppmerksom på aksillarnerven og den bakre rotatorhumerusarterien som går gjennom den firkantede foramen omgitt av teres minor, teres major, det lange hodet på triceps og den kirurgiske halsen på humerus, samt rotatorscapulae-arterien som går gjennom den trekantede foramen omgitt av de tre første, for ikke å skade dem (fig. 7-1-5(5)).
5. For å eksponere den mediale kanten av skulderbladet, etter å ha snittet fibrene i trapezius-muskelen, trekkes trapezius- og supraspinatus-musklene tilbake superiort og eksternt ved subperiosteal stripping for å eksponere den mediale delen av supraspinatus fossa og den øvre delen av den mediale kanten; og trapezius- og infraspinatus-musklene, sammen med vastus lateralis-muskelen festet til den nedre vinkelen av skulderbladet, strippes subperiostealt for å eksponere den mediale delen av infraspinatus fossa, den nedre vinkelen av skulderbladet og den nedre delen av den mediale kanten.
Figur 7-1-5 Bane for dorsal skulderbladeksponering
(1) snitt; (2) snitt i muskellinjen; (3) avskjæring av deltoidmuskelen fra skulderbladryggen; (4) løfting av deltoidmuskelen for å avdekke infraspinatus og teres minor; (5) avripping av infraspinatusmuskelen for å avdekke den dorsale siden av skulderbladet med vaskulær anastomose
6. Hvis den subscapulare fossa skal eksponeres, bør musklene som er festet til det indre laget av den mediale grensen, dvs. scapularis, rhomboideus og serratus anterior, avskalles samtidig, og hele scapula kan løftes utover. Når den mediale grensen frigjøres, bør man være forsiktig med å beskytte den nedadgående grenen av a. carotis transversus og nervus scapularis dorsalis. Den nedadgående grenen av a. carotis transversus utgår fra skjoldbruskkjertelhalsstammen og beveger seg fra den øvre vinkelen av scapula til den nedre vinkelen av scapula via scapularis tenuissimus, rhomboideus og rhomboideus, og arteria rotator scapulae danner et rikt vaskulært nettverk i den dorsale delen av scapula, så det bør festes tett til beinoverflaten for subperiosteal avskalling.
Publisert: 21. november 2023
