For tiden for intern fiksering av distale radiusfrakturer er det ulike anatomiske låseplatesystemer som brukes i klinikken.Disse interne fikseringene gir en bedre løsning for enkelte komplekse bruddtyper, og utvider på noen måter indikasjonene for kirurgi for ustabile distale radiusfrakturer, spesielt de med osteoporose.Professor Jupiter fra Massachusetts General Hospital og andre har publisert en serie artikler i JBJS om deres funn om låseplatefiksering av distale radiusfrakturer og relaterte kirurgiske teknikker.Denne artikkelen fokuserer på den kirurgiske tilnærmingen til fiksering av distale radiusfrakturer basert på intern fiksering av en spesifikk frakturblokk.
Kirurgiske teknikker
Trekolonneteorien, basert på de biomekaniske og anatomiske egenskapene til den distale ulnarradiusen, er grunnlaget for utviklingen og klinisk anvendelse av 2,4 mm platesystemet.Inndelingen av de tre kolonnene er vist i figur 1.
Fig. 1 Tre-kolonne teori for den distale ulnarradius.
Den laterale søylen er den laterale halvdelen av den distale radius, inkludert navicular fossa og radial tuberosity, som støtter karpalbeina på radialsiden og er opphavet til noen av leddbåndene som stabiliserer håndleddet.
Midtsøylen er den mediale halvdelen av den distale radius og inkluderer lunate fossa (assosiert med lunate) og sigmoid notch (assosiert med distale ulna) på leddoverflaten.Normalt belastet overføres belastningen fra lunate fossa til radius via lunate fossa.Den ulnar laterale kolonnen, som inkluderer den distale ulna, den trekantede fibrocartilage og det nedre ulnar-radiale ledd, bærer belastninger fra ulnar carpal bein samt fra inferior ulnar-radial ledd og har en stabiliserende effekt.
Prosedyren utføres under plexus brachialis anestesi og intraoperativ C-arm røntgenavbildning er avgjørende.Intravenøse antibiotika ble administrert minst 30 minutter før prosedyrestart, og en pneumatisk turniquet ble brukt for å redusere blødning.
Palmar plate fiksering
For de fleste frakturer kan en palmar tilnærming brukes for å visualisere mellom den radiale karpalbøyeren og den radiale arterien.Etter identifisering og tilbaketrekking av flexor carpi radialis longus, visualiseres den dype overflaten av pronator teres-muskelen og den "L"-formede separasjonen løftes.Ved mer komplekse brudd kan brachioradialis-senen frigjøres ytterligere for å lette bruddreduksjon.
En Kirschner-pinne settes inn i det radielle karpalleddet, som bidrar til å definere radiusens ytterste grenser.Hvis det er en liten bruddmasse ved leddmarginen, kan en palmar 2,4 mm stålplate plasseres over den distale leddmarginen til radius for fiksering.Med andre ord kan en liten bruddmasse på leddoverflaten til lunaten støttes av en 2,4 mm "L" eller "T" plate, som vist i figur 2.
For dorsalt forskjøvede ekstraartikulære frakturer er det nyttig å merke seg følgende punkter.For det første er det viktig å midlertidig tilbakestille bruddet for å sikre at det ikke er bløtvev innebygd i bruddenden.For det andre, hos pasienter uten osteoporose, kan bruddet reduseres ved hjelp av en plate: først plasseres en låseskrue i den distale enden av en palmar anatomisk plate, som er festet til det forskjøvne distale fraktursegmentet, deretter den distale og proksimale fraktursegmenter reduseres ved hjelp av platen, og til slutt plasseres andre skruer proksimalt
FIGUR 3 Ekstraartikulær fraktur av den dorsalt forskjøvede distale radius reduseres og fikseres via en palmar tilnærming.FIGUR 3-A Etter fullføring av eksponeringen via den radiale karpalbøyeren og den radiale arterien, plasseres en glatt Kirschner-pinne i det radielle karpalleddet.Figur 3-B Manipulering av den forskjøvede metakarpale cortex for å tilbakestille den.
Figur 3-C og Figur 3-DA glatt Kirschner-stift plasseres fra den radielle stammen gjennom bruddlinjen for midlertidig å fikse bruddenden.
Fig. 3-E Tilstrekkelig visualisering av operasjonsfeltet oppnås ved å bruke en retraktor før plateplassering.FIGUR 3-F Distal rad med låseskruer er plassert nær det subkondrale beinet på enden av den distale folden.
Figur 3-G røntgenfluoroskopi bør brukes for å bekrefte plasseringen av platen og distale skruer.Figur 3-H Den proksimale delen av platen bør ideelt sett ha en viss klaring (10 graders vinkel) fra diafysen slik at platen kan festes til diafysen for ytterligere å tilbakestille den distale frakturblokken.Figur 3-I Trekk til den proksimale skruen for å gjenopprette palmarhellingen til det distale bruddet.Fjern Kirschner-pinnen før skruen er helt strammet.
Figur 3-J og 3-K Intraoperative røntgenbilder bekrefter at bruddet til slutt ble anatomisk reposisjonert og plateskruene var tilfredsstillende plassert.
Ryggplatefiksering Den kirurgiske tilnærmingen for å eksponere det dorsale aspektet av den distale radius avhenger hovedsakelig av typen brudd, og ved et brudd med to eller flere intraartikulære bruddfragmenter, er målet med behandlingen hovedsakelig å fikse begge deler. den radielle og de mediale søylene samtidig.Intraoperativt må ekstensorstøttebåndene snittes på to hovedmåter: langsgående i 2. og 3. ekstensorrom, med subperiosteal disseksjon til 4. ekstensorrom og tilbaketrekking av tilsvarende sene;eller et andre støttebåndinnsnitt mellom 4. og 5. ekstensorrom for å eksponere de to søylene separat (fig. 4).
Bruddet manipuleres og fikseres midlertidig med en ugjenget Kirschner-stift, og det tas røntgenbilder for å fastslå at bruddet er godt forskjøvet.Deretter stabiliseres den dorsale ulnar (midtsøylen) siden av radius med en 2,4 mm "L" eller "T" plate.Den dorsale ulnarplaten er formet for å sikre en tett passform på den dorsale ulnarsiden av den distale radius.Platene kan også plasseres så nært det dorsale aspektet av den distale lunate som mulig, da de tilsvarende sporene på undersiden av hver plate gjør at platene kan bøyes og formes uten å skade gjengene i skruehullene (fig. 5). .
Fiksering av den radielle søyleplaten er relativt enkel, da benoverflaten mellom det første og andre ekstensorrommet er relativt flatt og kan festes i denne posisjonen med en riktig formet plate.Hvis Kirschner-pinnen er plassert i den ekstreme distale delen av den radielle tuberositeten, har den distale enden av den radiale kolonneplaten et spor som tilsvarer Kirschner-pinnen, som ikke forstyrrer platens posisjon og holder bruddet på plass (Fig. 6).
Fig. 4 Eksponering av dorsalflaten til distale radius.Støttebåndet åpnes fra 3. ekstensor interosseous kammer og extensor hallucis longus senen trekkes tilbake.
Fig. 5 For fiksering av det dorsale aspektet av leddoverflaten til lunaten, er den dorsale "T" eller "L"-platen vanligvis formet (Fig. 5-A og Fig. 5-B).Når ryggplaten på leddoverflaten til lunaten er festet, er den radielle kolonneplaten sikret (figur 5-C til 5-F).De to platene er plassert i en vinkel på 70 grader i forhold til hverandre for å forbedre stabiliteten til den indre fikseringen.
Fig. 6 Den radielle søyleplaten er riktig formet og plassert i den radielle søylen, og merker hakket på enden av platen, som gjør at platen unngår midlertidig fiksering av Kirschner-pinnen uten å forstyrre platens posisjon.
Viktige begreper
Indikasjoner for fiksering av metacarpal plate
Forskjøvne metakarpale intraartikulære frakturer (Bartonfrakturer)
forskjøvede ekstraartikulære frakturer (Colles og Smith frakturer).Stabil fiksering kan oppnås med skrueplater selv i nærvær av osteoporose.
Forskjøvne metacarpal lunate artikulære overflatefrakturer
Indikasjoner for fiksering av ryggplate
Med intercarpal ligamentskade
Forskjøvet dorsal lunate ledd overflatefraktur
Dorsalt skåret radial karpalleddsfraktur dislokasjon
Kontraindikasjoner for fiksering av palmarplate
Alvorlig osteoporose med betydelige funksjonelle begrensninger
Ryggradial håndleddsfraktur dislokasjon
Tilstedeværelse av flere medisinske komorbiditeter
Kontraindikasjoner for fiksering av ryggplate
Flere medisinske komorbiditeter
Ikke-fortrengte brudd
Det er lett å gjøre feil ved fiksering av palmarplate
Plasseringen av platen er svært viktig fordi ikke bare støtter platen bruddmassen, men riktig plassering forhindrer også den distale låseskruen fra å trenge inn i det radielle karpalleddet.Nøye intraoperative røntgenbilder, projisert i samme retning som den radielle helningen til den distale radiusen, muliggjør nøyaktig visualisering av leddflaten på den radielle siden av den distale radiusen, som også kan visualiseres mer nøyaktig ved å plassere ulnarskruene først under operasjon.
Skrueinntrengning av dorsal cortex medfører risiko for å provosere ekstensorsenen og forårsake seneruptur.Låseskruer fungerer annerledes enn vanlige skruer, og det er ikke nødvendig å trenge inn i dorsale cortex med skruene.
Feil gjøres lett med ryggplatefiksering
Det er alltid en risiko for inntrengning av skruer i det radielle karpalleddet, og i likhet med fremgangsmåten beskrevet ovenfor i forhold til palmarplaten, må det tas et skråskudd for å avgjøre om skrueposisjonen er sikker.
Hvis fiksering av den radielle søylen utføres først, vil skruene i den radielle tuberositeten påvirke evalueringen av etterfølgende fiksering av den artikulære overflaten av lunaten.
Distale skruer som ikke er skrudd helt inn i skruehullet kan agitere senen eller til og med forårsake seneruptur.
Innleggstid: 28. desember 2023
