For tiden brukes det ulike anatomiske låseplatesystemer i klinikken for intern fiksering av distale radiusfrakturer. Disse interne fikseringene gir en bedre løsning for noen komplekse frakturtyper, og utvider på noen måter indikasjonene for kirurgi for ustabile distale radiusfrakturer, spesielt de med osteoporose. Professor Jupiter fra Massachusetts General Hospital og andre har publisert en serie artikler i JBJS om sine funn om låseplatefiksering av distale radiusfrakturer og relaterte kirurgiske teknikker. Denne artikkelen fokuserer på den kirurgiske tilnærmingen til fiksering av distale radiusfrakturer basert på intern fiksering av en spesifikk frakturblokk.
Kirurgiske teknikker
Trekolonneteorien, basert på de biomekaniske og anatomiske egenskapene til den distale ulnarradiusen, er grunnlaget for utviklingen og den kliniske anvendelsen av 2,4 mm platesystemet. Inndelingen av de tre kolonnene er vist i figur 1.
Fig. 1 Trekolonneteori for den distale ulnarradiusen.
Den laterale søylen er den laterale halvdelen av den distale radius, inkludert naviculare fossa og radial tuberositas, som støtter karpalbenene på radialsiden og er opprinnelsen til noen av leddbåndene som stabiliserer håndleddet.
Den midtre søylen er den mediale halvdelen av den distale radius og inkluderer lunate fossa (assosiert med lunate) og sigmoideumhakket (assosiert med distale ulna) på leddflaten. Normalt belastet overføres lasten fra lunate fossa til radius via lunate fossa. Den laterale ulnare søylen, som inkluderer den distale ulna, den trekantede fibrobrusken og det nedre ulnar-radialleddet, bærer laster fra ulna-karpale bein så vel som fra det nedre ulnar-radialleddet og har en stabiliserende effekt.
Prosedyren utføres under plexus brachialis-anestesi, og intraoperativ C-armrøntgenavbildning er viktig. Intravenøs antibiotika ble administrert minst 30 minutter før prosedyrens start, og en pneumatisk tourniquet ble brukt for å redusere blødning.
Fiksering av palmarplate
For de fleste frakturer kan en palmar tilnærming brukes til å visualisere mellom den radiale karpalfleksoren og arteria radialis. Etter å ha identifisert og retrahert flexor carpi radialis longus, visualiseres den dype overflaten av pronator teres-muskelen og den "L"-formede separasjonen løftes. Ved mer komplekse frakturer kan brachioradialis-senen frigjøres ytterligere for å legge til rette for frakturreduksjon.
En Kirschner-pinne settes inn i det radiale karpalleddet, noe som bidrar til å definere de distale grensene til radius. Hvis det er en liten bruddmasse ved artikulærkanten, kan en palmar 2,4 mm stålplate plasseres over den distale artikulærkanten av radius for fiksering. Med andre ord kan en liten bruddmasse på artikulærflaten til lunatum støttes av en 2,4 mm "L"- eller "T"-plate, som vist i figur 2.
For dorsalt forskjøvede ekstraartikulære frakturer er det nyttig å merke seg følgende punkter. For det første er det viktig å midlertidig tilbakestille frakturen for å sikre at det ikke er bløtvev innebygd i frakturenden. For det andre, hos pasienter uten osteoporose, kan frakturen reduseres ved hjelp av en plate: først plasseres en låseskrue i den distale enden av en palmar anatomisk plate, som er festet til det forskjøvne distale fraktursegmentet, deretter reduseres de distale og proksimale fraktursegmentene ved hjelp av platen, og til slutt plasseres andre skruer proksimalt.
FIGUR 3 Ekstraartikulær fraktur av den dorsalt forskjøvne distale radius reduseres og fikseres via en palmar tilnærming. FIGUR 3-A Etter fullført eksponering via radial carpal flexor og radialarterien plasseres en glatt Kirschner-pinne i det radiale carpalleddet. Figur 3-B Manipulasjon av den forskjøvne metakarpale cortex for å tilbakestille den.
Figur 3-C og figur 3-D En glatt Kirschner-pinne plasseres fra den radiale stammen gjennom bruddlinjen for å midlertidig fikse bruddenden.
Fig. 3-E Tilstrekkelig visualisering av operasjonsfeltet oppnås ved å bruke en retraktor før platen plasseres. FIGUR 3-F En distal rad med låseskruer plasseres nær subkondralbenet på enden av den distale folden.
Figur 3-G Røntgenfluoroskopi bør brukes til å bekrefte posisjonen til platen og de distale skruene. Figur 3-H Den proksimale delen av platen bør ideelt sett ha en viss klaring (10 graders vinkel) fra diafysen, slik at platen kan festes til diafysen for ytterligere å tilbakestille den distale frakturblokkeringen. Figur 3-I Stram den proksimale skruen for å gjenopprette palmar-hellingen til den distale frakturen. Fjern Kirschner-pinnen før skruen er helt strammet.
Figur 3-J og 3-K Intraoperative radiografibilder bekrefter at bruddet endelig ble anatomisk reposisjonert og at plateskruene var tilfredsstillende plassert.
Fiksering av dorsal plate Den kirurgiske tilnærmingen for å eksponere den dorsale aspekten av den distale radius avhenger hovedsakelig av bruddtypen, og i tilfelle et brudd med to eller flere intraartikulære bruddfragmenter er målet med behandlingen hovedsakelig å fiksere både den radiale og den mediale søylen samtidig. Intraoperativt må ekstensorstøttebåndene insiseres på to hovedmåter: longitudinelt i det andre og tredje ekstensorrommet, med subperiosteal disseksjon til det fjerde ekstensorrommet og retraksjon av den tilsvarende senen; eller et andre støttebåndsnitt mellom det fjerde og femte ekstensorrommet for å eksponere de to søylene separat (fig. 4).
Frakturen manipuleres og fikseres midlertidig med en ugjenget Kirschner-nål, og det tas radiografiske bilder for å fastslå at frakturen er godt forskjøvet. Deretter stabiliseres den dorsale ulnære siden (midtersøylen) av radius med en 2,4 mm "L"- eller "T"-plate. Den dorsale ulnære platen formes for å sikre en tett passform på den dorsale ulnære siden av den distale radius. Platene kan også plasseres så nær den dorsale siden av den distale lunate som mulig, ettersom de tilsvarende sporene på undersiden av hver plate gjør at platene kan bøyes og formes uten å skade gjengene i skruehullene (fig. 5).
Fiksering av radiussøyleplaten er relativt enkel, ettersom beinoverflaten mellom det første og andre ekstensorrommet er relativt flat og kan fikseres i denne posisjonen med en riktig formet plate. Hvis Kirschner-pinnen plasseres i den ekstreme distale delen av radius tuberositas, har den distale enden av radiussøyleplaten et spor som korresponderer med Kirschner-pinnen, som ikke forstyrrer platens posisjon og holder bruddet på plass (fig. 6).
Fig. 4 Eksponering av den dorsale overflaten av den distale radius. Støttebåndet åpnes fra det 3. interosseøse ekstensorrommet, og extensor hallucis longus-senen er trukket tilbake.
Fig. 5 For fiksering av den dorsale siden av lunatums leddflate formes vanligvis den dorsale "T"- eller "L"-platen (fig. 5-A og fig. 5-B). Når den dorsale platen på lunatums leddflate er festet, festes den radiale søyleplaten (figur 5-C til 5-F). De to platene plasseres i en vinkel på 70 grader i forhold til hverandre for å forbedre stabiliteten til den interne fikseringen.
Fig. 6 Radialsøyleplaten er riktig formet og plassert i radialsøylen. Merk hakket i enden av platen, noe som gjør at platen unngår midlertidig fiksering av Kirschner-pinnen uten å forstyrre platens posisjon.
Viktige konsepter
Indikasjoner for fiksering av metakarpalplaten
Forskyvede metakarpale intraartikulære frakturer (Barton-frakturer)
forskyvede ekstraartikulære frakturer (Colles- og Smith-frakturer). Stabil fiksering kan oppnås med skrueplater selv ved osteoporose.
Forskjøvede metakarpale lunate artikulære overflatefrakturer
Indikasjoner for fiksering av dorsalplate
Med interkarpal ligamentskade
Forskjøvet dorsal lunat leddflatebrudd
Dorsalt skjært radial karpalleddsfrakturdislokasjon
Kontraindikasjoner for fiksering av palmarplate
Alvorlig osteoporose med betydelige funksjonelle begrensninger
Dorsal radial håndleddsfrakturdislokasjon
Tilstedeværelse av flere medisinske komorbiditeter
Kontraindikasjoner for fiksering av dorsal plate
Flere medisinske komorbiditeter
Ikke-forskjøvede brudd
Feil som lett gjøres ved fiksering av palmarplate
Platens plassering er svært viktig fordi platen ikke bare støtter bruddmassen, men riktig plassering forhindrer også at den distale låseskruen trenger inn i det radiale karpalleddet. Nøye intraoperative røntgenbilder, projisert i samme retning som den radiale inklinasjonen til den distale radius, muliggjør nøyaktig visualisering av leddflaten på den radiale siden av den distale radius, som også kan visualiseres mer nøyaktig ved å plassere ulnarskruene først under operasjonen.
Skruepenetrering av dorsal cortex medfører risiko for å provosere ekstensorsenen og forårsake seneruptur. Låseskruer fungerer annerledes enn vanlige skruer, og det er ikke nødvendig å penetrere dorsal cortex med skruene.
Feil som lett kan gjøres med fiksering av dorsalplate
Det er alltid en risiko for at skruen trenger inn i det radiale karpalleddet, og i likhet med tilnærmingen beskrevet ovenfor i forhold til palmarplaten, må det tas et skråskudd for å avgjøre om skruens posisjon er sikker.
Hvis fiksering av radiussøylen utføres først, vil skruene i tuberkulos radius påvirke evalueringen av påfølgende fiksering av leddflateresurfacingen av lunatum.
Distale skruer som ikke er skrudd helt inn i skruehullet kan agitere senen eller til og med forårsake seneruptur.
Publisert: 28. desember 2023
