De to linjene i diktet «cut and set internal fixation, closed set intramedullary nailing» gjenspeiler treffende holdningen til ortopediske kirurger til behandling av distale tibiafrakturer. Den dag i dag er det fortsatt et spørsmål om hvorvidt plateskruer eller intramedullære nagler er bedre. Uansett hva som egentlig er bedre i Guds øyne, skal vi i dag gi en oversikt over de kirurgiske tipsene for intramedullær nagliring av distale tibiafrakturer.
Preoperativt «reservehjul»-sett
Selv om rutinemessige preoperative forberedelser ikke er nødvendige, anbefales det å ha et ekstra sett med skruer og plater i tilfelle uforutsette omstendigheter (f.eks. skjult bruddlinje som forhindrer plassering av låseskruer, eller menneskelige feil som forverrer bruddet og forhindrer immobilisering, osv.) som kan oppstå ved bruk av intramedullær naglering.
De fire grunnlagene for vellykket reposisjonering
På grunn av den skrå anatomien til den distale tibiale metafysen, vil ikke enkel traksjon alltid resultere i vellykket reposisjonering. Følgende punkter vil bidra til å forbedre suksessraten for reposisjonering:
1. ta preoperative eller intraoperative ortopantomografier av det friske lemmet for å sammenligne og bestemme graden av frakturreduksjon på den berørte siden.
2. bruk en halvbøyet knestilling for å legge til rette for plassering av nagler og fluoroskopi
3. bruk en retraktor for å holde lemmet på plass og i lengden
4. Plasser Schanz-skruer i distale og proksimale tibia for å hjelpe til med frakturreduksjon.
7 Detaljer om assistert reduksjon og immobilisering
1. Plasser føringspinnen riktig i den distale tibia ved hjelp av et passende hjelpemiddel eller ved å forhåndsbøye spissen av føringspinnen før plassering.
2. bruk en hudtupp-resurfacing-tang til å plassere intramedullære nagler i spiralformede og skrå frakturer (figur 1)
3. bruk en stiv plate med monokortikal fiksering (tabulær eller kompresjonsplate) i åpen reduksjon for å opprettholde reduksjonen inntil den intramedullære naglen er satt inn
4. innsnevring av den intramedullære naglekanalen ved bruk av blokkskruer for å korrigere vinkling og kanal for å forbedre vellykket intramedullær nagleplassering (figur 2)
5. Avhengig av bruddtype, avgjør om det skal brukes fikseringsskruer og midlertidig blokkerende fiksering med Schnee- eller Kirschner-pinner.
6. forhindre nye brudd ved bruk av blokkeringsskruer hos osteoporotiske pasienter
7. fikser fibula først og deretter tibia ved kombinert fibulafraktur for å legge til rette for reposisjonering av tibia
Figur 1 Perkutan reposisjonering av Weber-klemme Skrå visninger (figur A og B) antyder en relativt enkel distal tibiafraktur som egner seg for fluoroskopisk perkutan minimalt invasiv reposisjonering av skarpneset klemme som forårsaker liten skade på bløtvev
Fig. 2 Bruk av blokkeringsskruer Fig. A viser en svært komminutert fraktur av den distale tibiale metafysen etterfulgt av en posterior vinklingsdeformitet, med gjenværende inversjonsdeformitet etter fibulær fiksering til tross for korreksjon av den sagittale posteriore vinklingsdeformiteten (fig. C) (fig. B), med én blokkeringsskrue plassert posteriort og én lateralt på den distale enden av frakturen (fig. B og C), og medullær dilatasjon etter plassering av føringspinnene for ytterligere å korrigere den koronale deformiteten (fig. D), samtidig som sagittal likevekt opprettholdes (E)
6 punkter for intramedullær fiksering
- Hvis det distale beinet i bruddet er tilstrekkelig benete, kan den intramedullære naglen fikseres ved å sette inn 4 skruer i flere vinkler (for å forbedre stabiliteten til flere akser), for å forbedre den strukturelle stivheten.
- Bruk intramedullære spiker som lar de innsatte skruene passere gjennom og danner en låsestruktur med vinkelstabilitet.
- Bruk tykke skruer, flere skruer og flere plan med skrueplassering for å fordele skruene mellom den distale og proksimale enden av bruddet for å styrke fikseringseffekten av den intramedullære spikeren.
- Hvis den intramedullære spikeren er plassert for langt slik at den forhåndsbøyde ledetråden forhindrer distal tibial ekspansjon, kan en ikke-forhåndsbøyd ledetråd eller distal ikke-ekspansjon brukes.
- Behold blokkeringsspikeren og platen til bruddet er redusert, med mindre blokkeringsspikeren hindrer den intramedullære spikeren i å spre beinet eller den unikortikale platen skader bløtvevet.
- Hvis de intramedullære naglene og skruene ikke gir tilstrekkelig reduksjon og fiksering, kan en perkutan plate eller skrue legges til for å øke stabiliteten til de intramedullære naglene.
Påminnelser
Mer enn 1/3 av distale tibiafrakturer involverer leddet. Spesielt bør frakturer i den distale tibialstammen, spiralformede tibialfrakturer eller tilhørende spiralformede fibulære frakturer undersøkes for intraartikulære frakturer. I så fall må det intraartikulære fraktur behandles separat før plassering av en intramedullær nagle.
Publisert: 31. oktober 2023
