Navikulær malunion forekommer i ca. 5-15 % av alle akutte frakturer i navikulær bein, med navikulær nekrose hos ca. 3 %. Risikofaktorer for navikulær malunion inkluderer manglende eller forsinket diagnose, proksimal nærhet av bruddlinjen, forskyvning større enn 1 mm og brudd med karpal ustabilitet. Hvis den ikke behandles, er navicular osteochondral nonunion ofte assosiert med traumatisk artritt, også kjent som navicular osteochondral nonunion med kollapsende slitasjegikt.
Bentransplantasjon med eller uten vaskularisert klaff kan brukes til å behandle navikulær osteokondral nonunion. For pasienter med osteonekrose av den proksimale polen til navikulærbenet er imidlertid resultatene av beintransplantasjon uten vaskulær spiss utilfredsstillende, og beinhelingshastigheten er bare 40%-67%. I motsetning til dette kan tilhelingshastigheten for beintransplantasjoner med vaskulariserte klaffer være så høy som 88–91 %. De viktigste vaskulariserte benklaffene i klinisk praksis inkluderer 1,2-ICSRA-spiss distal radiusklaff, bentransplantat + vaskulært buntimplantat, palmar radiusklaff, fri iliaca-benklaff med vaskularisert spiss og medial femoral kondylarbenklaff (MFC VBG), etc. Resultatene av beintransplantasjon med vaskularisert spiss er tilfredsstillende. Den frie MFC VBG har vist seg å være effektiv i behandlingen av navikulære frakturer med metacarpal kollaps, og MFC VBG bruker den artikulære grenen av den synkende knearterie som den trofiske hovedgrenen. Sammenlignet med andre klaffer gir MFC VBG tilstrekkelig strukturell støtte til å gjenopprette normal form på navikulær bein, spesielt ved navikulær fraktur osteokondrose med bøyd deformitet (Figur 1). Ved behandling av navikulær osteokondral osteonekrose med progressiv karpalkollaps, har den 1,2-ICSRA-tippede distale radiusklaffen blitt rapportert å ha en beinhelingshastighet på bare 40 %, mens MFC VBG har en beinhelingsrate på 100 %.
Figur 1. Brudd i navikulærbenet med en "bøyd tilbake" deformitet, CT viser bruddblokken mellom navikulærknoklene i en vinkel på ca. 90°.
Preoperativ forberedelse
Etter den fysiske undersøkelsen av det berørte håndleddet, må det utføres bildeundersøkelser for å vurdere graden av håndleddskollaps. Vanlige røntgenbilder er nyttige for å bekrefte plasseringen av bruddet, graden av forskyvning og tilstedeværelsen av resorpsjon eller sklerose av den ødelagte enden. Bakre fremre bilder brukes til å vurdere for håndleddskollaps, dorsal ustabilitet i håndleddet (DISI) ved bruk av et modifisert håndleddshøydeforhold (høyde/bredde) på ≤1,52 eller en radiell lunatevinkel på større enn 15°. MR eller CT kan bidra til å diagnostisere feiljustering av navicular bein eller osteonekrose. Laterale røntgenbilder eller skrå sagittal CT av navikulærbenet med en navikulær vinkel >45° tyder på forkortning av navikulærbenet, som er kjent som "bøyd tilbakedeformitet". MR T1, T2 lavt signal tyder på nekrose av navikulærbenet, men MR har ingen åpenbar betydning for å bestemme tilheling av bruddet.
Indikasjoner og kontraindikasjoner:
Navicular osteochondral nonunion med bøyd tilbake deformitet og DISI; MR viser iskemisk nekrose av navicular bein, intraoperativ løsning av tourniquet og observasjon av bruddet brutt enden av navicular bein er fortsatt hvitt sklerotisk bein; svikt i den innledende kilebeintransplantasjonen eller skruens indre fiksering krever en stor VGB strukturell beintransplantasjon (~1cm3). preoperative eller intraoperative funn av slitasjegikt i det radielle karpalleddet; hvis betydelig navikulær malunion med kollapsende artrose har oppstått, kan det være nødvendig med håndleddsdenervering, navikulær osteotomi, firkantet fusjon, proksimal karpalosteotomi, total karpalfusjon, etc.; navikulær malunion, proksimal nekrose, men med normal navikulær benmorfologi (f.eks. ikke-forskjøvet navikulær fraktur med dårlig blodtilførsel til den proksimale polen); forkorting av navikulær malunion uten osteonekrose. (1,2-ICSRA kan brukes som erstatning for en distal radiusklaff).
Anvendt anatomi
MFC VBG forsynes av en rekke små interossøse trofoblastiske kar (gjennomsnitt 30, 20-50), med den mest rikelig blodtilførselen er posteriort underordnet den mediale femorale kondylen (gjennomsnittlig 6,4), etterfulgt av anteriorly superior (gjennomsnitt 4,9) ( Fig. 2). Disse trofoblastiske karene ble hovedsakelig forsynt av arterien descendens geniculate (DGA) og/eller superior medial geniculate arterie (SMGA), som er en gren av den overfladiske lårarterien som også gir opphav til artikulære, muskulokutane og/eller saphenøse nervegrener . DGA stammet fra den overfladiske lårarterien proksimalt til den mediale eminensen til den mediale malleolus, eller i en avstand på 13,7 cm proksimalt til den artikulære overflaten (10,5-17,5 cm), og stabiliteten til forgreningen var 89 % i de kadaveriske prøvene (Figur 3). DGA stammer fra den overfladiske lårarterien ved 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalt i forhold til den mediale malleolusfissuren eller proksimalt til den artikulære overflaten, med en kadaverisk prøve som viser 100 % forgreningsstabilitet og en diameter på omtrent 0,78 mm. Derfor er enten DGA eller SMGA akseptabelt, selv om førstnevnte er mer egnet for tibiae på grunn av lengden og diameteren til karet.
Fig. 2. Fire-kvadrantfordeling av MFC trofoblastkar langs den horisontale linjen mellom semitendinosus og det mediale kollaterale ligamentet A, linjen til den større trochanter B, linjen til den øvre polen til patella C, linjen til den fremre menisken D.
Figur 3. MFC vaskulær anatomi: (A) Ekstraosse grener og MFC trofoblastisk vaskulær anatomi, (B) Avstand til vaskulær opprinnelse fra leddlinjen
Kirurgisk tilgang
Pasienten plasseres under generell anestesi i ryggleie, med det berørte lemmet plassert på håndkirurgibordet. Vanligvis tas donorbenklaffen fra den ipsilaterale mediale lårbenskondylen, slik at pasienten kan bevege seg med krykker etter operasjonen. Det kontralaterale kneet kan også velges hvis det er en historie med tidligere traumer eller operasjon på samme side av kneet. Kneet er bøyd og hoften utvendig rotert, og tourniquets legges på både øvre og nedre ekstremiteter. Den kirurgiske tilnærmingen var den utvidede Russe-tilnærmingen, med snittet som startet 8 cm proksimalt til den tverrgående karpaltunnelen og strekker seg distalt fra den radielle kanten av den radiale flexor carpi radialis-senen, og deretter foldes ved den tverrgående karpaltunnelen mot bunnen av tommelen. , som ender på nivået til større trochanter. Seneskjeden til den radiale longissimus-senen snittes og senen trekkes ulnart, og navikulærbenet eksponeres ved skarp disseksjon langs de radiale lunate og radiale navicular hodeligamentene, med forsiktig separasjon av det perifere bløtvevet i navikulærbenet for å tillate ytterligere eksponering av navikulær bein (Figur 4). Bekreft området for ikke-forening, kvaliteten på leddbrusken og graden av iskemi i navikulær bein. Etter å ha løsnet tourniqueten, observer den proksimale polen til navikulærbenet for punktvis blødning for å avgjøre om det er iskemisk nekrose. Hvis navikulær nekrose ikke er assosiert med radial karpal eller interkarpal artritt, kan MFC VGB brukes.
Figur 4. Navikulær kirurgisk tilnærming: (A) Snittet starter 8 cm proksimalt til den tverrgående karpaltunnelen og forlenger den radielle kanten av radial flexor carpi radialis senen til den distale delen av snittet, som er foldet mot bunnen av tommelen. ved den tverrgående karpaltunnelen. (B) Seneskjeden til den radiale longissimus-senen snittes og senen trekkes ulnart, og navikulærbenet eksponeres ved skarp disseksjon langs de radiale lunate og radiale navikulære hodeligamentene. (C) Identifiser området for den navikulære ossøse diskontinuiteten.
Et 15-20 cm langt snitt gjøres proksimalt til kneleddslinjen langs bakkanten av den mediale lårmuskelen, og muskelen trekkes tilbake anteriort for å eksponere MFC-blodforsyningen (fig. 5). MFC-blodforsyningen leveres vanligvis av leddgrenene til DGA og SMGA, vanligvis med den større leddgrenen til DGA og den tilsvarende medfølgende venen. Den vaskulære pedikelen frigjøres proksimalt, og tar vare på å beskytte periosteum og de trofoblastiske karene på den benete overflaten.
Figur 5. Kirurgisk tilgang til MFC: (A) Et 15-20 cm langt snitt gjøres proksimalt langs den bakre kanten av den mediale lårmuskelen fra kneleddslinjen. (B) Muskelen trekkes tilbake anteriort for å eksponere MFC-blodtilførselen.。
Forberedelse av navikulær bein
Den navikulære DISI-deformiteten må korrigeres og området til det osteokondrale beintransplantatet klargjøres før implantasjon ved å bøye håndleddet under fluoroskopi for å gjenopprette en normal radiell lunavinkel (Figur 6). En Kirschner-tapp på 0,0625 fot (ca. 1,5 mm) bores perkutant fra dorsal til metacarpal for å fiksere det radielle lunate leddet, og navicular malunionsgapet blir eksponert når håndleddet rettes ut. Bruddrommet ble renset for bløtvev og ytterligere støttet opp med en platespreder. En liten frem- og tilbakegående sag brukes for å flate ut beinet og sikre at implantatklaffen minner mer om en rektangulær struktur enn en kile, noe som krever at navikulærspalten håndteres med et bredere gap på håndflaten enn på ryggsiden. Etter å ha åpnet gapet, måles defekten i tre dimensjoner for å bestemme omfanget av beintransplantatet, som vanligvis er 10-12 mm langt på alle sider av graftet.
Figur 6. Korrigering av den bøyde ryggdeformiteten i navikulæren, med fluoroskopisk fleksjon av håndleddet for å gjenopprette normal radiell-månejustering. En Kirschner-tapp på 0,0625 fot (ca. 1,5 mm) bores perkutant fra dorsal til metacarpal for å fiksere det radielle lunate leddet, eksponere navicular malunion gap og gjenopprette normal høyde på navicular bein når håndleddet rettes ut, med størrelsen på gapet som forutsier størrelsen på klaffen som må fanges opp.
Osteotomi
Det vaskulariserte området av den mediale lårbenskondylen er valgt som området for beinekstraksjon, og området for beinekstraksjon er tilstrekkelig merket. Vær forsiktig så du ikke skader det mediale kollaterale ligamentet. Beinhinnen skjæres inn, og en rektangulær benklaff av passende størrelse for den ønskede klaffen kuttes med en frem- og tilbakegående sag, med en andre benblokk kuttet i 45° langs den ene siden for å sikre klaffens integritet (fig. 7). 7). Det bør utvises forsiktighet for ikke å separere periosteum, kortikalt bein og spongiose bein i klaffen. Den nedre ekstremitetsturneringen bør frigjøres for å observere blodstrømmen gjennom klaffen, og den vaskulære pedikelen bør frigjøres proksimalt i minst 6 cm for å tillate påfølgende vaskulær anastomose. Om nødvendig kan en liten mengde spongøst ben fortsettes i lårbenskondylen. Den femorale kondyldefekten fylles med en bentransplantaterstatning, og snittet dreneres og lukkes lag for lag.
Figur 7. Fjerning av MFC-benklaff. (A) Osteotomiområdet som er tilstrekkelig til å fylle navikulærrommet er markert, periosteum snittes og en rektangulær benklaff av passende størrelse for den ønskede klaffen kuttes med en frem- og tilbakegående sag. (B) Et andre stykke bein kuttes langs den ene siden ved 45° for å sikre integriteten til klaffen.
Flikimplantasjon og fiksering
Benklaffen trimmes til riktig form, og pass på at den ikke komprimerer den vaskulære pedikelen eller striper periosteum. Klaffen implanteres forsiktig inn i området av navikulær beindefekt, unngår perkusjon, og festes med hule navikulære skruer. Det ble sørget for at håndflatemarginen til den implanterte benblokken var i flukt med håndflatemarginen til navikulærbenet, eller at den var litt nedtrykket for å unngå støt. Fluoroskopi ble utført for å bekrefte navikulær benmorfologi, kraftlinje og skrueposisjon. Anastomoser karklaffen til den radiale arterien ende til side og venespissen til den radiale arterien ledsagervene ende til ende (Figur 8). Leddkapselen repareres, men vaskulær pedicle unngås.
Figur 8. Benklaffimplantasjon, fiksering og vaskulær anastomose. Benklaffen implanteres forsiktig inn i området av navikulær beindefekt og festes med hule navikulære skruer eller Kirschner-stifter. Det tas hensyn til at metakarpalmarginen til den implanterte benblokken er i flukt med metakarpalmarginen til navikulærbenet eller mildt deprimert for å unngå impingement. Anastomose av karklaffen til arterien radialis ble utført ende til ende, og venetuppen til følgevenen radialis ble utført ende til ende.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg per dag (i 1 måned), postoperativ vektbæring av det berørte lemmet er tillatt, knebremsing kan redusere ubehaget til pasienten, avhengig av pasientens evne til å bevege seg til rett tid. Kontralateral støtte av en enkelt krykke kan redusere smerte, men langvarig støtte av krykker er ikke nødvendig. Stingene ble fjernet 2 uker etter operasjonen og Muenster eller lang arm til tommel-gips ble holdt på plass i 3 uker. Etter det brukes den korte arm til tommel-gips til bruddet gror. Det tas røntgenbilder med 3-6 ukers mellomrom, og bruddtilheling bekreftes med CT. Etterpå bør aktive og passive fleksjons- og ekstensjonsaktiviteter startes gradvis, og intensiteten og frekvensen av treningen bør økes gradvis.
Store komplikasjoner
De viktigste komplikasjonene til kneleddet inkluderer knesmerter eller nerveskade. Knesmerter oppsto hovedsakelig innen 6 uker etter operasjonen, og det ble ikke funnet sansetap eller smertefullt nevrom på grunn av saphenus-nerveskade. De viktigste håndleddskomplikasjonene inkluderte refraktær benbrudd, smerte, leddstivhet, svakhet, progressiv artrose i det radiale håndleddet eller interkarpale bein, og risikoen for periosteal heterotopisk ossifikasjon er også rapportert.
Gratis medial femoral kondyl vaskularisert beintransplantasjon for skafoid-nonunioner med proksimal polavaskulær nekrose og karpalkollaps
Innleggstid: 28. mai 2024
