Navikulær malunion forekommer i omtrent 5-15% av alle akutte brudd i navikulærbenet, med navikulær nekrose som oppstår i omtrent 3%. Risikofaktorer for navikulær malunion inkluderer savnet eller forsinket diagnose, proksimal nærhet av bruddlinjen, forskyvning større enn 1 mm og brudd med karpal ustabilitet. Hvis den ikke blir behandlet, er navikulær osteokondral nonunion ofte assosiert med traumatisk leddgikt, også kjent som navikulær osteokondral nonunion med kollapsende artrose.
Bentransplantasjon med eller uten vaskularisert klaff kan brukes til å behandle navikulær osteokondral nonunion. For pasienter med osteonekrose av den proksimale polen til navikulærbenet er imidlertid resultatene av beintransplantasjon uten vaskulær spiss utilfredsstillende, og beinhelingshastigheten er bare 40%-67%. I kontrast kan helbredelseshastigheten for beintransplantasjoner med vaskulariserte klaffer være så høy som 88%-91%. De viktigste vaskulariserte beinklaffene i klinisk praksis inkluderer 1,2-ICSRA-tippet distal radiusklaff, beintransplantasjon + vaskulær buntimplantat, palmar radius klaff, fri iliac beinklaff med vaskularisert spiss, og medial femoral kondylær benklaff (MFC VBG), resultatene av beingrafer med vasculared tacted Syfet tippes Soyned. Den frie MFC VBG har vist seg å være effektiv i behandlingen av navikulære brudd med metakarpal kollaps, og MFC VBG bruker den artikulære grenen av den synkende knearterien som den viktigste trofiske grenen. Sammenlignet med andre klaffer gir MFC VBG tilstrekkelig strukturell støtte til å gjenopprette den normale formen på navikulærbenet, spesielt i navikulær brudd osteokondrose med bøyd deformitet (figur 1). I behandlingen av navikulær osteokondral osteonekrose med progressiv karpal kollaps, har det blitt rapportert at den 1,2-ICSRA-tippede distale radius-klaffen har en beinhelingshastighet på bare 40%, mens MFC VBG har en beinhelingshastighet på 100%.
Figur 1. Brudd på navikulærbenet med en "bøyd tilbake" deformitet, CT viser bruddblokken mellom navikulære bein i en vinkel på omtrent 90 °.
Preoperativ forberedelse
Etter den fysiske undersøkelsen av det berørte håndleddet, må avbildningsstudier utføres for å vurdere graden av håndleddet kollaps. Vanlige røntgenbilder er nyttige for å bekrefte plasseringen av bruddet, forskyvningsgraden og tilstedeværelsen av resorpsjon eller sklerose i den ødelagte enden. Posterior fremre bilder brukes til å vurdere for håndleddet kollaps, dorsal ustabilitet av håndleddet (DISI) ved bruk av et modifisert håndleddshøydeforhold (høyde/bredde) på ≤1,52 eller en radial lunat vinkel på mer enn 15 °. MR eller CT kan bidra til å diagnostisere malalignering av navikulærbenet eller osteonekrose. Laterale røntgenbilder eller skrå sagittal CT av navikulærbenet med en navikulær vinkel> 45 ° antyder forkortelse av navikulærbenet, som er kjent som "bøyd tilbake deformitet". MRI T1, T2 lavt signal antyder nekrose av navikulæret, men MR har ingen åpenbar betydning for å bestemme helbredelsen av helbredelsen.
Indikasjoner og kontraindikasjoner:
Navikulær osteokondral nonunion med bøyd deformitet og disi tilbake; MR viser iskemisk nekrose av navikulærbenet, intraoperativ løsring av turneringen og observasjon av bruddet ødelagt enden av navikulærbenet er fremdeles hvitt sklerotisk bein; Svikt i den første kilebentransplantasjonen eller skrue intern fiksering krever en stor VGB -strukturell beintransplantasjon (＞ 1cm3). preoperative eller intraoperative funn av slitasjegikt i det radiale karpalsikten; Hvis betydelig navikulær malunion med kollapsende artrose har oppstått, kan denervering av håndleddet, navikulær osteotomi, kvadrangulær fusjon, proksimal karpal osteotomi, total karpal fusjon, etc., være nødvendig; Navikulær malunion, proksimal nekrose, men med normal navikulær benmorfologi (f.eks. Ikke-forskjøvet navikulær brudd med dårlig blodtilførsel til den proksimale polen); Forkortelse av navikulær malunion uten osteonecrose. (1,2-ICSRA kan brukes som erstatning for en distal radiusklaff).
Brukte anatomi
MFC VBG leveres av et antall små interosseøse trofoblastiske kar (gjennomsnittlig 30, 20-50), med den mest tallrike blodtilførselen bakover som er underordnet den mediale femoral kondylen (gjennomsnitt 6.4), fulgt av fremre overlegen (gjennomsnitt 4.9) (fig. 2). Disse trofoblastiske karene ble hovedsakelig levert av den synkende genikulære arterien (DGA) og/eller den overordnede mediale genikulære arterien (SMGA), som er en gren av den overfladiske femoralarterien som også gir opphav til artikulære, muskulokkutane og/eller saphenous nervefilmer. DGA stammet fra den overfladiske femoral arterie proksimalt til medial eminens av den mediale malleolus, eller i en avstand på 13,7 cm proksimalt til den artikulære overflaten (10,5-17,5 cm), og stabiliteten til forgreningen var 89% i de kadaveriske prøvene (figur 3). DGA stammer fra den overfladiske femoralarterien ved 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalt til den mediale malleolusfissuren eller proksimalt til den artikulære overflaten, med en kadaverisk prøve som viser 100% forgreningsstabilitet og en diameter på omtrent 0,78 mm. Derfor er enten DGA eller SMGA akseptabel, selv om førstnevnte er mer egnet for tibiae på grunn av fartøyets lengde og diameter.
Fig. 2. Fire-kvadrant fordeling av MFC-trofoblastkar langs den horisontale linjen mellom semitendinosus og det mediale kollaterale leddbåndet A, linjen til den større trochanter B, linjen til den overordnede polen til patella C, linjen til den fremre menisken D.
Figur 3.
Kirurgisk tilgang
Pasienten er plassert under generell anestesi i ryggraden, med det berørte lemmet plassert på håndkirurgisk bord. Generelt er donorbenklaffen hentet fra den ipsilaterale medial lårbenkondyl, slik at pasienten kan bevege seg med krykker etter operasjonen. Det kontralaterale kneet kan også velges hvis det er en historie med tidligere traumer eller kirurgi på samme side av kneet. Kneet er bøyd og hoften roteres eksternt, og turneringer brukes både på øvre og nedre ekstremiteter. Den kirurgiske tilnærmingen var den utvidede russe -tilnærmingen, med snittet som startet 8 cm proksimalt til den tverrgående karpaltunnelen og strekker seg distalt fra den radielle kanten av den radiale flexor carpi radialis senen, og deretter brettet ved den tverrgående karpaltunnelen mot tommelen, slutt på nivået av den større trochanter. Seneskaden til den radiale longissimus senen er snittet og senen trekkes ulnarly, og navikulærbenet blir utsatt ved skarp disseksjon langs det radiale lunate og radiale navikulærhode -leddbånd, med nøye separasjon av det perifere myke vevet til navikulær bein for å tillate ytterligere eksponering av naviculær bein (figur 4). Bekreft området for nonunion, kvaliteten på leddbrusk og iskemi i navikulærbenet. Etter å ha løsnet turneringen, må du observere den proksimale polen til navikulærbenet for punktert blødning for å bestemme om det er iskemisk nekrose. Hvis navikulær nekrose ikke er assosiert med radiell karpal eller intercarpal leddgikt, kan MFC VGB brukes.
Figur 4. Navikulær kirurgisk tilnærming: (a) Snittet starter 8 cm proksimalt til den tverrgående karpaltunnelen og utvider den radielle kanten av den radiale flexor carpi radialis senen til den distale delen av snittet, som er brettet mot basen av tommel ved den tverrgående karpaltunnelen. (B) Seneskaden til den radiale longissimus senen er snittet og senen trekkes ulnarly, og navikulærbenet blir utsatt ved skarp disseksjon langs den radiale lunate og radiale navikulærhodebånd. (C) Identifiser området for den navikulære osseøse diskontinuiteten.
Et 15-20 cm langt snitt gjøres nær knestrenglinjen langs den bakre grensen til den mediale femoralmuskelen, og muskelen trekkes tilbake anteriort for å eksponere MFC-blodforsyningen (fig. 5) Den vaskulære pedikelen frigjøres proksimalt og passer på å beskytte periosteum og trofoblastiske kar på den benete overflaten.
Figur 5. Kirurgisk tilgang til MFC: (a) Et 15-20 cm langt snitt gjøres proksimalt langs den bakre grensen til den mediale femoralmuskelen fra kneleddlinjen. (B) Muskelen trekkes tilbake anteriort for å eksponere MFC -blodtilførselen .。
Forberedelse av navikulærbenet
Navikulær disi deformitet må korrigeres og området til det osteokondrale beintransplantatet som er fremstilt før implantasjon ved å bøye håndleddet under fluoroskopi for å gjenopprette en normal radial lunat vinkel (figur 6). En 0,0625 fot (ca. 1,5 mm) Kirschner-pinne blir boret perkutant fra rygg til Metacarpal for å fikse det radiale lunate leddet, og det navikulære malunionsgapet blir utsatt når håndleddet er rettet. Bruddrommet ble fjernet for bløtvev og støttet ytterligere åpent med en platespreder. En liten gjengjeldende sag brukes til å flate beinet og sikre at implantatklaffen ligner mer på en rektangulær struktur enn en kil, noe som krever at navikulær gapet håndteres med et bredere gap på palmarsiden enn på ryggsiden. Etter å ha åpnet gapet, måles defekten i tre dimensjoner for å bestemme omfanget av beintransplantatet, som vanligvis er 10-12 mm i lengde på alle sider av transplantatet.
Figur 6. Korreksjon av den bøyde tilbake deformiteten til navikulæret, med fluoroskopisk fleksjon av håndleddet for å gjenopprette normal radial-lunar-innretting. En 0,0625 fot (ca. 1,5 mm) Kirschner-pinne blir boret perkutant fra rygg til Metacarpal for å fikse det radiale lunate leddet, og eksponerer det navikulære malunionsgapet og gjenopprette den normale høyden på navikulærbenet når den håndleddet vil være rettet, med størrelsen på gapet som forutsier størrelsen på kappen når kappen er rettet, med størrelsen på gapet som forutsier størrelsen på kappen når den håndleddet vil være rettet, med størrelsen på gapet.
Osteotomi
Det vaskulariserte området til den mediale lårbenkondylen er valgt som arealet med beinekstraksjon, og området med beinekstraksjon er tilstrekkelig merket. Vær forsiktig så du ikke skader det mediale kollaterale leddbåndet. Periosteum er snittet, og en rektangulær benklaff med passende størrelse for ønsket klaff kuttes med en gjengjeldende sag, med en andre beinblokk kuttet på 45 ° langs den ene siden for å sikre integriteten til klaffen (fig. 7). 7). Det bør utvises forsiktighet for ikke å skille periosteum, kortikale bein og cancellous bein på klaffen. Den nedre ekstremitetsturneringen bør frigjøres for å observere blodstrømmen gjennom klaffen, og den vaskulære pedikelen skal frigjøres proksimalt i minst 6 cm for å gi mulighet for påfølgende vaskulær anastomose. Om nødvendig kan en liten mengde cancellous bein videreføres innenfor lårbenkondylen. Femoral condylar defekt er fylt med en bensransplantatstatning, og snittet tappes og lukket lag for lag.
Figur 7. MFC -fjerning av benklaff. (A) Osteotomiområdet som er tilstrekkelig til å fylle navikulærrommet er merket, periosteum er snittet, og en rektangulær benklaff med passende størrelse for ønsket klaff kuttes med en frem- og tilbakegående sag. (B) Et andre beinstykke kuttes langs den ene siden ved 45 ° for å sikre integriteten til klaffen.
Klaffimplantasjon og fiksering
Benklaffen er trimmet til passende form, og pass på ikke å komprimere den vaskulære pedikelen eller strippe periosteum. Klaffen implanteres forsiktig inn i området med navikulær beindefekt, unngår perkusjon og fikset med hule navikulære skruer. Det ble ivaretatt for å sikre at palmarmarginen til den implanterte beinblokken var i flukt med palmarmarginen til navikulærbenet eller at det var litt deprimert for å unngå impingement. Fluoroskopi ble utført for å bekrefte navikulær beinmorfologi, kraftlinje og skruestilling. Anastomose Den vaskulære klaffarterien til den radiale arterie ende til side og den venøse spissen til den radiale arterie følgesvennen ende til ende (figur 8). Felles kapsel er reparert, men den vaskulære pedikelen unngås.
Figur 8. Benklaffimplantasjon, fiksering og vaskulær anastomose. Benklaffen er forsiktig implantert i området med navikulær beindefekt og festet med hule navikulære skruer eller Kirschner -pinner. Det utvises at metakarpalmarginen til den implanterte beinblokken er i flukt med metakarpalmarginen til det navikulære beinet eller mildt deprimert for å unngå impingement. Anastomose av den vaskulære klaffarterien til den radiale arterien ble utført ende til ende, og venespissen til den radiale arterie -følgesvennen ble utført ende til ende.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg per dag (i 1 måned), postoperativ vektbæring av den berørte lemmen er tillatt, kan knebremsing redusere ubehaget til pasienten, avhengig av pasientens evne til å bevege seg til rett tid. Kontralateral støtte av en enkelt krykke kan redusere smerter, men langvarig støtte av krykker er ikke nødvendig. Stingene ble fjernet 2 uker etter operasjonen, og Muenster eller lang arm til tommelfinger ble holdt på plass i 3 uker. Etter det brukes den korte armen til tommelfingeren til bruddet leges. Røntgenbilder tas med 3-6 ukers intervaller, og bruddheling bekreftes av CT. Etterpå bør aktiv og passiv fleksjon og forlengelsesaktiviteter startes gradvis, og intensiteten og frekvensen av trening bør økes gradvis.
Store komplikasjoner
De viktigste komplikasjonene ved kneleddet inkluderer knesmerter eller nerveskade. Kneknesmerter forekom hovedsakelig innen 6 uker etter operasjonen, og det ble ikke funnet noe sansetap eller smertefullt nevrom på grunn av saphenøs nerveskade. De viktigste håndleddene komplikasjoner inkluderte ildfaste bein -nonunion, smerte, leddstivhet, svakhet, progressiv artrose i det radiale håndleddet eller interkarpale bein, og risikoen for periosteal heterotopisk ossifikasjon er også rapportert.
Gratis medial femoral kondyle vaskularisert beintransplantasjon for scaphoid nonunions med proksimal pol avaskulær nekrose og karpal kollaps
Post Time: Mai-28-2024
