Navikulær malunion forekommer i omtrent 5–15 % av alle akutte brudd i navicularbeinet, med navicularnekrose i omtrent 3 %. Risikofaktorer for navicular malunion inkluderer ubehandlet eller forsinket diagnose, proksimal nærhet til bruddlinjen, forskyvning større enn 1 mm og brudd med karpal ustabilitet. Hvis navicular osteokondral nonunion ikke behandles, er ofte assosiert med traumatisk artritt, også kjent som navicular osteokondral nonunion med kollapsende artrose.
Beintransplantasjon med eller uten vaskularisert lapp kan brukes til å behandle navikulær osteokondral nonunion. For pasienter med osteonekrose i den proksimale polen av navikulærbeinet er imidlertid resultatene av beintransplantasjon uten vaskulær spiss utilfredsstillende, og beintilhelingsraten er bare 40 %–67 %. I motsetning til dette kan helingsraten for beintransplantater med vaskulariserte lapper være så høy som 88 %–91 %. De viktigste vaskulariserte beinlappene i klinisk praksis inkluderer 1,2-ICSRA-tippet distal radiuslapp, beintransplantat + vaskulær bundle-implantat, palmar radiuslapp, fri iliacbenlapp med vaskularisert spiss og medial femoral kondylærbenlapp (MFC VBG), etc. Resultatene av beintransplantasjon med vaskularisert spiss er tilfredsstillende. Fri MFC VBG har vist seg å være effektiv i behandlingen av navikulære frakturer med metakarpal kollaps, og MFC VBG bruker den artikulære grenen av den nedadgående knearterien som den viktigste trofiske grenen. Sammenlignet med andre lapper gir MFC VBG tilstrekkelig strukturell støtte til å gjenopprette den normale formen på navicularbenet, spesielt ved osteokondrose forårsaket av navicularfraktur med bøyd ryggdeformitet (figur 1). Ved behandling av navicular osteokondral osteonekrose med progressiv karpalkollaps er det rapportert at den distale radiuslappen med 1,2-ICSRA-tipp bare har en beintilhelingsrate på 40 %, mens MFC VBG har en beintilhelingsrate på 100 %.
Figur 1. Brudd i navicularebenet med en "bøyd rygg"-deformitet. CT viser bruddblokkeringen mellom navicularebeinene i en vinkel på omtrent 90°.
Preoperativ forberedelse
Etter den fysiske undersøkelsen av det berørte håndleddet, må det utføres bildediagnostiske undersøkelser for å vurdere graden av håndleddskollaps. Vanlige røntgenbilder er nyttige for å bekrefte bruddets plassering, graden av forskyvning og tilstedeværelsen av resorpsjon eller sklerose av den brukne enden. Posteriore anteriorbilder brukes til å vurdere håndleddskollaps, dorsal ustabilitet i håndleddet (DISI) ved hjelp av et modifisert håndleddshøydeforhold (høyde/bredde) på ≤1,52 eller en radial lunatvinkel på mer enn 15°. MR eller CT kan bidra til å diagnostisere feiljustering av navicularbenet eller osteonekrose. Laterale røntgenbilder eller skrå sagittal CT av navicularbenet med en navicularvinkel >45° tyder på forkorting av navicularbenet, som er kjent som "bøyd ryggdeformitet". Lavt MR T1, T2-signal tyder på nekrose av navicularbenet, men MR har ingen åpenbar betydning for å bestemme tilhelingen av bruddet.
Indikasjoner og kontraindikasjoner:
Navikulær osteokondral nonunion med bøyd ryggdeformitet og DISI; MR viser iskemisk nekrose av navicularbeinet, intraoperativ løsning av tourniquet og observasjon av frakturen. Den brukne enden av navicularbeinet er fortsatt hvitt sklerotisk bein; mislykket initial kilebeintransplantasjon eller skrueintern fiksering krever et stort VGB strukturelt beintransplantasjon (> 1 cm3). Preoperative eller intraoperative funn av slitasjegikt i radial karpalleddet; hvis betydelig navicular malunion med kollapsende slitasjegikt har oppstått, kan håndleddsdenervering, navicular osteotomi, kvadrangulær fusjon, proksimal karpal osteotomi, total karpal fusjon, etc. være nødvendig; navicular malunion, proksimal nekrose, men med normal navicular beinmorfologi (f.eks. ikke-displasert navicularfraktur med dårlig blodtilførsel til den proksimale polen); forkortelse av navicular malunion uten osteonekrose. (1,2-ICSRA kan brukes som erstatning for en distal radiusflap).
Anvendt anatomi
MFC VBG forsynes av en rekke små interosseøse trofoblastkar (gjennomsnitt 30, 20–50), med den rikeligste blodforsyningen posteriort inferior til den mediale femoralkondylen (gjennomsnitt 6,4), etterfulgt av anteriort superior (gjennomsnitt 4,9) (fig. 2). Disse trofoblastkarene ble hovedsakelig forsynt av den nedadgående geniculate arteria (DGA) og/eller den superior mediale geniculate arteria (SMGA), som er en gren av den superficial femoral arteria som også gir opphav til artikulære, muskulokutane og/eller saphenøse nervegrener. DGA stammer fra den superficial femoral arteria proksimalt til den mediale eminensen av den mediale malleolus, eller i en avstand på 13,7 cm proksimalt til den artikulære overflaten (10,5–17,5 cm), og stabiliteten til forgreningen var 89 % i kadaverprøvene (figur 3). DGA utgår fra den superficiale femoralarterien 13,7 cm (10,5 cm–17,5 cm) proksimalt for den mediale malleolusfissuren eller proksimalt for leddoverflaten, med en kadaverprøve som viser 100 % forgreningsstabilitet og en diameter på omtrent 0,78 mm. Derfor er enten DGA eller SMGA akseptabelt, selv om førstnevnte er mer egnet for tibiae på grunn av karets lengde og diameter.
Fig. 2. Firekvadrantfordeling av MFC-trofoblastkar langs den horisontale linjen mellom semitendinosus og det mediale kollaterale ligamentet A, linjen til den større trochanter B, linjen til den øvre polen av patella C, linjen til den fremre menisken D.
Figur 3. MFC vaskulær anatomi: (A) Ekstraossøse grener og MFC trofoblastisk vaskulær anatomi, (B) Avstand mellom vaskulære utspring og leddlinjen
Kirurgisk tilgang
Pasienten legges under generell anestesi i ryggleie, med den berørte lemmen plassert på håndkirurgibordet. Vanligvis tas donorbeinlappen fra den ipsilaterale mediale femurkondylen, slik at pasienten kan bevege seg med krykker etter operasjonen. Det kontralaterale kneet kan også velges hvis det foreligger en historie med tidligere traumer eller kirurgi på samme side av kneet. Kneet bøyes og hoften roteres utover, og turniqueter påføres både øvre og nedre ekstremiteter. Den kirurgiske tilnærmingen var den utvidede Russe-tilnærmingen, med snittet som startet 8 cm proksimalt for den transversale karpaltunnelen og strekker seg distalt fra den radiale kanten av radial flexor carpi radialis-senen, og deretter foldes ved den transversale karpaltunnelen mot tommelfingerroten, og avsluttes på nivå med den større trochanter. Seneskjeden til den radiale longissimus-senen skjæres over, senen trekkes ulnart. Navicularbeinet blottlegges ved skarp disseksjon langs de radiale lunate og radiale naviculare-hodeligamentene, med nøye separasjon av det perifere bløtvevet i navicularbeinet for å tillate ytterligere blotlegging av navicularbeinet (figur 4). Bekreft området med manglende heling, kvaliteten på leddbrusken og graden av iskemi i navicularbeinet. Etter at tourniqueten er løsnet, observer den proksimale polen på navicularbeinet for punktformet blødning for å avgjøre om det foreligger iskemisk nekrose. Hvis navicularnekrose ikke er assosiert med radial karpal- eller interkarpal artritt, kan MFC VGB brukes.
Figur 4. Navikulær kirurgisk tilnærming: (A) Snittet starter 8 cm proksimalt for den transversale karpaltunnelen og forlenger den radiale kanten av radial flexor carpi radialis-senen til den distale delen av snittet, som er foldet mot tommelbunnroten ved den transversale karpaltunnelen. (B) Seneskjeden til den radiale longissimus-senen skjæres over, og senen trekkes ulnart, og navicularbeinet eksponeres ved skarp disseksjon langs de radiale lunate og radiale naviculare hodeligamentene. (C) Identifiser området med den naviculare ossøse diskontinuiteten.
Et 15–20 cm langt snitt gjøres proksimalt for kneleddslinjen langs den bakre kanten av den mediale lårbensmuskelen, og muskelen trekkes tilbake anteriort for å eksponere MFC-blodforsyningen (fig. 5). MFC-blodforsyningen forsynes vanligvis av leddgrenene til DGA og SMGA, vanligvis med den større leddgrenen til DGA og den tilhørende venen. Den vaskulære pedikkelen frigjøres proksimalt, samtidig som man er nøye med å beskytte periosteum og de trofoblastiske karene på den benete overflaten.
Figur 5. Kirurgisk tilgang til MFC: (A) Et 15–20 cm langt snitt gjøres proksimalt langs den bakre kanten av den mediale lårbensmuskelen fra kneleddslinjen. (B) Muskelen trekkes tilbake anteriort for å eksponere MFC-blodforsyningen.
Forberedelse av navicularbenet
Navicular DISI-deformiteten må korrigeres, og området av det osteokondrale beintransplantatet må prepareres før implantasjon ved å bøye håndleddet under fluoroskopi for å gjenopprette en normal radial lunatvinkel (figur 6). En Kirschner-pinne på 0,0625 fot (omtrent 1,5 mm) bores perkutant fra dorsal til metakarpal for å fiksere det radiale lunatleddet, og navicularmalunionsgapet eksponeres når håndleddet rettes ut. Frakturrommet ble renset for bløtvev og ytterligere støttet åpent med en platespreder. En liten bajonettsag brukes til å flate ut beinet og sikre at implantatklaffen ligner mer på en rektangulær struktur enn en kile, noe som krever at naviculargapet håndteres med et bredere gap på palmarsiden enn på dorsalsiden. Etter å ha åpnet gapet måles defekten i tre dimensjoner for å bestemme omfanget av beintransplantatet, som vanligvis er 10–12 mm langt på alle sider av transplantatet.
Figur 6. Korreksjon av den bøyd ryggens deformitet av naviculare, med fluoroskopisk fleksjon av håndleddet for å gjenopprette normal radial-lunar justering. En Kirschner-nål på 0,0625 fot (omtrent 1,5 mm) bores perkutant fra dorsal til metakarpal ledd for å fiksere det radiale lunate leddet, noe som eksponerer navicularmaluniongapet og gjenoppretter normal høyde på navicularebenet når håndleddet er rettet ut, hvor størrelsen på gapet forutsier størrelsen på lappen som må avskjæres.
Osteotomi
Det vaskulariserte området av den mediale femorale kondylen velges som område for beinutvinning, og området for beinutvinning er tilstrekkelig merket. Vær forsiktig så du ikke skader det mediale kollaterale ligamentet. Periosteum snittes, og en rektangulær beinlapp av passende størrelse for ønsket lapp kuttes med en bajonettsag, med en andre beinblokk kuttet i 45° langs den ene siden for å sikre lappens integritet (fig. 7). 7). Man bør være forsiktig så man ikke skiller periosteum, kortikale bein og spongiøst bein fra lappen. Underekstremitetens turniket bør slippes for å observere blodstrømmen gjennom lappen, og den vaskulære pedikkelen bør frigjøres proksimalt i minst 6 cm for å tillate påfølgende vaskulær anastomose. Om nødvendig kan en liten mengde spongiøst bein fortsettes i femorale kondylen. Femoralkondylærdefekten fylles med et beintransplantaterstatningsmiddel, og snittet dreneres og lukkes lag for lag.
Figur 7. Fjerning av MFC-beinlapp. (A) Osteotomiområdet som er tilstrekkelig til å fylle navicularrommet markeres, periosteum skjæres inn, og en rektangulær beinlapp av passende størrelse for ønsket lapp kuttes med en bajonettsag. (B) Et andre beinstykke kuttes langs den ene siden i 45° for å sikre at lappen er intakt.
Klaffimplantasjon og fiksering
Beinlappen trimmes til riktig form, idet man er forsiktig så man ikke komprimerer den vaskulære pedikkelen eller fjerner periosteum. Flippen implanteres forsiktig i området med naviculare-beindefekten, unngår perkusjon og festes med hule naviculare skruer. Det ble utvist forsiktighet for å sikre at palmarmarginen på den implanterte beinblokken var i flukt med palmarmarginen på naviculare-beinet, eller at den var litt nedtrykt for å unngå impingement. Fluoroskopi ble utført for å bekrefte naviculare-beinets morfologi, kraftlinje og skrueposisjon. Anastomer den vaskulære lapparterien til arteria radialis ende mot side og venespissen til arteria radialis ledsagervene ende mot ende (figur 8). Leddkapselen er reparert, men den vaskulære pedikkelen unngås.
Figur 8. Implantasjon, fiksering og vaskulær anastomose av benlapp. Benlappen implanteres forsiktig i området med naviculare-beinnefekten og fikseres med hule naviculare skruer eller Kirschner-pinner. Det utvises forsiktighet for at metakarpalmargen på den implanterte benblokken er i flukt med metakarpalmargen på naviculare-benet eller lett nedtrykt for å unngå impingement. Anastomose av arteria vaskulære lapp til arteria radialis ble utført ende mot ende, og venespissen til arteria radialis ledsagervene ble utført ende mot ende.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg per dag (i 1 måned), postoperativ vektbæring av den berørte lemmen er tillatt, knebremsing kan redusere pasientens ubehag, avhengig av pasientens evne til å bevege seg til riktig tid. Kontralateral støtte med en enkelt krykke kan redusere smerte, men langvarig støtte med krykker er ikke nødvendig. Stingene ble fjernet 2 uker etter operasjonen, og Münster- eller lang arm-til-tommel-gips ble holdt på plass i 3 uker. Deretter brukes kort arm-til-tommel-gips til bruddet er grodd. Røntgenbilder tas med 3-6 ukers intervaller, og bruddtilheling bekreftes med CT. Etterpå bør aktive og passive fleksjons- og ekstensjonsaktiviteter startes gradvis, og intensiteten og hyppigheten av treningen bør økes gradvis.
Store komplikasjoner
De viktigste komplikasjonene i kneleddet inkluderer knesmerter eller nerveskade. Knesmerter oppsto hovedsakelig innen 6 uker etter operasjonen, og det ble ikke funnet sensorisk tap eller smertefullt nevrom på grunn av saphena-nerveskade. De viktigste håndleddskomplikasjonene inkluderte refraktær beinløsing, smerter, leddstivhet, svakhet, progressiv slitasjegikt i det radiale håndleddet eller interkarpale bein, og risikoen for periosteal heterotopisk ossifikasjon er også rapportert.
Gratis vaskularisert beintransplantasjon av medial femoralkondyl for nonunions av skafoidvev med avaskulær nekrose i proksimal pol og karpalkollaps
Publisert: 28. mai 2024
