I løpet av de siste tiårene har forekomsten av proksimale humerusfrakturer (PHF-er) økt med mer enn 28 %, og den kirurgiske raten har økt med mer enn 10 % hos pasienter i alderen 65 år og eldre. Redusert bentetthet og økt antall fall er åpenbart viktige risikofaktorer i den økende eldre befolkningen. Selv om ulike kirurgiske behandlinger er tilgjengelige for å håndtere forskjøvede eller ustabile PHF-er, er det ingen enighet om den beste kirurgiske tilnærmingen for eldre. Utviklingen av vinkelstabiliseringsplater har gitt et behandlingsalternativ for kirurgisk behandling av PHF-er, men den høye komplikasjonsraten på opptil 40 % må vurderes. De vanligst rapporterte er adduksjonskollaps med skrueløsrivelse og avaskulær nekrose (AVN) av humerushodet.
Anatomisk reduksjon av bruddet, gjenoppretting av humerusmomentet og nøyaktig subkutan fiksering av skruen kan redusere slike komplikasjoner. Skruefiksering er ofte vanskelig å oppnå på grunn av den svekkede beinkvaliteten i den proksimale humerus forårsaket av osteoporose. For å løse dette problemet er det en ny tilnærming for å forbedre implantatets fikseringsstyrke å styrke bein-skrue-grensesnittet med dårlig beinkvalitet ved å påføre polymetylmetakrylat (PMMA) beinsement rundt skruespissen.
Den nåværende studien hadde som mål å evaluere og analysere de radiografiske resultatene av PHF-er behandlet med vinklede stabiliseringsplater og ytterligere skruespissforstørrelse hos pasienter eldre enn 60 år.
Ⅰ.Materiale og metode
Totalt 49 pasienter gjennomgikk vinkelstabilisert plating og ytterligere sementforsterkning med skruer for PHF-er, og 24 pasienter ble inkludert i studien basert på inklusjons- og eksklusjonskriteriene.
Alle 24 PHF-er ble klassifisert ved hjelp av HGLS-klassifiseringssystemet introdusert av Sukthankar og Hertel ved bruk av preoperative CT-skanninger. Preoperative røntgenbilder så vel som postoperative vanlige røntgenbilder ble evaluert. Tilstrekkelig anatomisk reduksjon av frakturen ble ansett som oppnådd når tuberøsiteten i humerushodet ble redusert på nytt og viste mindre enn 5 mm gap eller forskyvning. Adduksjonsdeformitet ble definert som en helning av humerushodet i forhold til humerusskaftet på mindre enn 125°, og valgusdeformitet ble definert som mer enn 145°.
Primær skruepenetrasjon ble definert som at skruespissen penetrerte kanten av medullærbarken i humerushodet. Sekundær frakturforskyvning ble definert som en forskyvning av den reduserte tuberøsiteten på mer enn 5 mm og/eller en endring på mer enn 15° i helningsvinkelen til hodefragmentet på oppfølgingsrøntgenbildet sammenlignet med det intraoperative røntgenbildet.
Alle operasjoner ble utført via en deltopectoralis major-metode. Frakturreduksjon og plateplassering ble utført på standard måte. Skruesement-augmenteringsteknikken brukte 0,5 ml sement til skruespiss-augmentering.
Immobilisering ble utført postoperativt i en spesialtilpasset armslynge for skulderen i 3 uker. Tidlig passiv og assistert aktiv bevegelse med smertemodulering ble startet 2 dager postoperativt for å oppnå fullt bevegelsesomfang (ROM).
II.Konsekvens.
Resultater: Tjuefire pasienter ble inkludert, med en medianalder på 77,5 år (spredning, 62–96 år). Tjueen var kvinner og tre var menn. Fem 2-delte frakturer, 12 3-delte frakturer og syv 4-delte frakturer ble kirurgisk behandlet ved hjelp av vinklede stabiliseringsplater og ytterligere skruesementforsterkning. Tre av de 24 frakturene var humerushodefrakturer. Anatomisk reduksjon ble oppnådd hos 12 av de 24 pasientene; fullstendig reduksjon av medial cortex ble oppnådd hos 15 av de 24 pasientene (62,5 %). 3 måneder etter operasjonen hadde 20 av de 21 pasientene (95,2 %) oppnådd frakturheling, bortsett fra 3 pasienter som krevde tidlig revisjonskirurgi.
Én pasient utviklet tidlig sekundær forskyvning (posterior rotasjon av humerushodefragmentet) 7 uker etter operasjonen. Revisjon ble utført med en omvendt total skulderprotese 3 måneder etter operasjonen. Primær skruepenetrasjon på grunn av liten intraartikulær sementtlekkasje (uten større erosjon av leddet) ble observert hos 3 pasienter (hvorav 2 hadde humerushodefrakturer) under postoperativ radiografisk oppfølging. Skruepenetrasjon ble påvist i C-laget av vinkelstabiliseringsplaten hos 2 pasienter og i E-laget hos en annen (fig. 3). 2 av disse 3 pasientene utviklet senere avaskulær nekrose (AVN). Pasientene gjennomgikk revisjonskirurgi på grunn av utviklingen av AVN (tabell 1, 2).
Ⅲ.Diskusjon.
Den vanligste komplikasjonen ved proksimale humerusfrakturer (PHF-er), i tillegg til utvikling av avaskulær nekrose (AVN), er skrueløsning med påfølgende adduksjonskollaps av humerushodefragmentet. Denne studien fant at sement-skrueaugmentasjon resulterte i en unionsrate på 95,2 % etter 3 måneder, en sekundær forskyvningsrate på 4,2 %, en AVN-rate på 16,7 % og en total revisjonsrate på 16,7 %. Sementaugmentasjon av skruer resulterte i en sekundær forskyvningsrate på 4,2 % uten adduksjonskollaps, noe som er en lavere rate sammenlignet med de omtrent 13,7–16 % med konvensjonell vinklet platefiksering. Vi anbefaler på det sterkeste at det gjøres en innsats for å oppnå tilstrekkelig anatomisk reduksjon, spesielt av den mediale humeruscortex ved vinklet platefiksering av PHF-er. Selv om ytterligere skruespissaugmentasjon brukes, må velkjente potensielle feilkriterier vurderes.
Den totale revisjonsraten på 16,7 % ved bruk av skruespiss-forstørrelse i denne studien er innenfor det nedre området av tidligere publiserte revisjonsrater for tradisjonelle vinkelstabiliseringsplater i PHF-er, som har vist revisjonsrater i den eldre befolkningen fra 13 % til 28 %. Ingen venting. Den prospektive, randomiserte, kontrollerte multisenterstudien utført av Hengg et al. viste ikke fordelen med sementskrue-forstørrelse. Blant totalt 65 pasienter som fullførte 1-års oppfølging, forekom mekanisk svikt hos 9 pasienter og 3 i forstørrelsesgruppen. AVN ble observert hos 2 pasienter (10,3 %) og hos 2 pasienter (5,6 %) i den ikke-forsterkede gruppen. Totalt sett var det ingen signifikante forskjeller i forekomsten av bivirkninger og kliniske utfall mellom de to gruppene. Selv om disse studiene fokuserte på kliniske og radiologiske utfall, evaluerte de ikke røntgenbilder like detaljert som denne studien. Totalt sett var radiologisk oppdagede komplikasjoner lik de i denne studien. Ingen av disse studiene rapporterte intraartikulær sementelakkasje, bortsett fra studien av Hengg et al., som observerte denne bivirkningen hos én pasient. I denne studien ble primær skruepenetrasjon observert to ganger på nivå C og én gang på nivå E, med påfølgende intraartikulær sementelakkasje uten klinisk relevans. Kontrastmiddel ble injisert under fluoroskopisk kontroll før sementforsterkning ble påført hver skrue. Imidlertid bør forskjellige radiografiske visninger fra forskjellige armposisjoner utføres og evalueres nøyere for å utelukke primær skruepenetrasjon før sementpåføring. Videre bør sementforsterkning av skruer på nivå C (skruedivergent konfigurasjon) unngås på grunn av den høyere risikoen for hovedskruepenetrasjon og påfølgende sementelakkasje. Sementskruespissforsterkning anbefales ikke hos pasienter med humerushodefrakturer på grunn av det høye potensialet for intraartikulær lekkasje observert i dette frakturmønsteret (observert hos 2 pasienter).
VI. Konklusjon.
Ved behandling av PHF-er med vinkelstabiliserte plater ved bruk av PMMA-sement, er sementskrueaugmentasjon en pålitelig kirurgisk teknikk som forbedrer fikseringen av implantatet til beinet, noe som resulterer i en lav sekundær forskyvningsrate på 4,2 % hos osteoporotiske pasienter. Sammenlignet med eksisterende litteratur ble det observert en økt forekomst av avaskulær nekrose (AVN) hovedsakelig i alvorlige bruddmønstre, og dette må tas i betraktning. Før sementpåføring må enhver intraartikulær sementelakkkasje nøye utelukkes ved administrering av kontrastmiddel. På grunn av den høye risikoen for intraartikulær sementelakkkasje ved humerushodefrakturer, anbefaler vi ikke sementskrueaugmentasjon ved denne frakturen.
Publisert: 06.08.2024
