Tverrgående fraktur med lett eller ingen komminusjon: ved brudd i metakarpalbenet (hals eller diafyse), tilbakestilles ved manuell traksjon. Den proksimale falanks bøyes maksimalt for å eksponere hodet på metakarpalbenet. Et tverrgående snitt på 0,5–1 cm gjøres, og ekstensorsenen trekkes tilbake i lengderetningen i midtlinjen. Under fluoroskopisk veiledning satte vi inn en 1,0 mm styretråd langs håndleddets lengdeakse. Spissen av styretråden ble avstumpet for å unngå kortikal penetrasjon og for å lette glidning i medullærkanalen. Etter at styretrådens posisjon var bestemt fluoroskopisk, ble den subkondrale beinplaten opprømmet med kun et hult bor. Passende skruelengde ble beregnet fra preoperative bilder. Ved de fleste metakarpale frakturer, med unntak av den femte metakarpale frakturen, bruker vi en skrue med 3,0 mm diameter. Vi brukte AutoFIX hodeløse hulskruer (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maksimal brukbar lengde på en 3,0 mm skrue er 40 mm. Dette er kortere enn gjennomsnittslengden på metakarpalbenet (omtrent 6,0 cm), men lang nok til å gripe inn i gjengene i medulla for å oppnå sikker fiksering av skruen. Diameteren på medullærhulen i den femte metakarpalbenet er vanligvis stor, og her brukte vi en 4,0 mm skrue med en maksimal diameter på opptil 50 mm. På slutten av prosedyren sørger vi for at kaudaltråden er fullstendig begravet under brusklinjen. Omvendt er det viktig å unngå å implantere protesen for dypt, spesielt ved nakkefrakturer.
Fig. 14 I A er den typiske nakkefrakturen ikke komminutert, og hodet krever minimal dybde ettersom B-cortexen vil bli komprimert.
Den kirurgiske tilnærmingen for en tverrgående fraktur av den proksimale falanks var lik (fig. 15). Vi lagde et 0,5 cm tverrgående snitt ved hodet av den proksimale falanks mens vi maksimalt flekset det proksimale interfalangeale leddet. Senene ble separert og trukket tilbake i lengderetningen for å eksponere hodet av den proksimale falanks. For de fleste frakturer i den proksimale falanks bruker vi en 2,5 mm skrue, men for større falanks bruker vi en 3,0 mm skrue. Maksimal lengde på 2,5 mm CHS som brukes for tiden er 30 mm. Vi passer på å ikke stramme skruene for hardt. Siden skruene er selvborende og selvgjengende, kan de trenge inn i bunnen av falanks med minimal motstand. En lignende teknikk ble brukt for midfalangeale falangeale frakturer, med snittet som starter ved hodet av den midfalangeale falanks for å tillate retrograd plassering av skruene.
Fig. 15 Intraoperativ visning av en transversal falanks-case.A En 1 mm ledetråd ble plassert gjennom et lite transversalt snitt langs den langsgående aksen til den proksimale falanks.B Ledetråden ble plassert for å tillate finjustering av reposisjoneringen og korrigering av eventuelle rotasjoner.C En 2,5 mm CHS er satt inn og begravet i hodet. På grunn av den spesielle formen på falanksene kan kompresjon føre til separasjon av metakarpalcortex. (Samme pasient som i figur 8)
Komminuterte frakturer: ustøttet kompresjon under innsetting av CHS kan føre til forkorting av metakarpalbena og phalangene (fig. 16). Til tross for at bruk av CHS i prinsippet er forbudt i slike tilfeller, har vi derfor funnet en løsning på de to vanligste scenariene vi står overfor.
FIGUR 16 AC Hvis bruddet ikke er kortikalt støttet, vil tilstramming av skruene føre til bruddkollaps til tross for fullstendig reduksjon.D Typiske eksempler fra forfatternes serie som tilsvarer tilfeller med maksimal forkorting (5 mm). Den røde linjen tilsvarer metakarpallinjen.
For submetakarpale frakturer bruker vi en modifisert teknikk basert på det arkitektoniske konseptet med avstivning (dvs. strukturelle elementer som brukes til å støtte eller forsterke en ramme ved å motstå langsgående kompresjon og dermed støtte den). Ved å danne en Y-form med to skruer, kollapser ikke hodet på metakarpalknokkelen; vi kalte dette Y-formet avstivning. Som i den forrige metoden settes en 1,0 mm langsgående styretråd med en butt spiss inn. Mens riktig lengde på metakarpalknokkelen opprettholdes, settes en annen styretråd inn, men i en vinkel i forhold til den første styretråden, og danner dermed en trekantet struktur. Begge styretrådene ble utvidet ved hjelp av en styrt forsenkning for å utvide medulla. For aksiale og skrå skruer bruker vi vanligvis skruer med henholdsvis 3,0 mm og 2,5 mm diameter. Den aksiale skruen settes først inn til den kaudale gjengen er på nivå med brusken. En forskjøvet skrue med passende lengde settes deretter inn. Siden det ikke er nok plass i medullærkanalen til to skruer, må lengden på de skrå skruene beregnes nøye, og de aksiale skruene bør kun festes til de aksiale skruene når de er tilstrekkelig begravet i metakarpalhodet for å sikre tilstrekkelig stabilitet uten at skruen stikker ut. Den første skruen føres deretter fremover til den er fullstendig begravet. Dette unngår aksial forkorting av metakarpalknokkelen og kollaps av hodet, noe som kan forhindres med skrå skruer. Vi utfører hyppige fluoroskopiske undersøkelser for å sikre at kollaps ikke oppstår og at skruene er låst sammen i medullærkanalen (fig. 17).
Figur 17 AC Y-brakettteknologi
Da komminusjon påvirket den dorsale cortex ved bunnen av den proksimale falanks, utviklet vi en modifisert metode; vi kalte den aksial avstivning fordi skruen fungerer som en bjelke inne i falanks. Etter å ha tilbakestilt den proksimale falanks, ble den aksiale styretråden ført inn i medullærkanalen så dorsalt som mulig. En CHS litt kortere enn den totale lengden på falanks (2,5 eller 3,0 mm) settes deretter inn til den fremre enden møter den subkondrale platen ved bunnen av falanks. På dette punktet låses skruens kaudale gjenger fast i medullærkanalen, og fungerer dermed som en intern støtte og avstiver bunnen av falanks. Flere fluoroskopiske undersøkelser er nødvendige for å forhindre leddpenetrasjon (figur 18). Avhengig av bruddmønsteret kan andre skruer eller kombinasjoner av interne fikseringsenheter være nødvendig (figur 19).
Figur 19: Ulike fikseringsmetoder hos pasienter med knusningsskader. Alvorlig komminutert submetakarpalfraktur av ringfingeren med sammensatt dislokasjon av langfingerroten (gul pil peker mot området med det komminutte frakturet).B Standard 3,0 mm CHS av pekefingeren ble brukt, 3,0 mm paracentese av den komminutte langfingeren, y-støtte av ringfingeren (og ett-trinns transplantasjon av defekten) og 4,0 mm CHS av lillefingeren.F Frie flapper ble brukt for bløtvevsdekning.C Røntgenbilder ved 4 måneder. Metakarpalbenet på lillefingeren grodd. Noen beinskorper dannet seg andre steder, noe som indikerer sekundær frakturtilheling.D Ett år etter ulykken ble flappen fjernet. Selv om den var asymptomatisk, ble en skrue fjernet fra metakarpalbenet på ringfingeren på grunn av mistanke om intraartikulær penetrasjon. Gode resultater (≥240° TAM) ble oppnådd i hver finger ved siste besøk. Endringer i metakarpofalangealleddet på langfingeren var tydelige etter 18 måneder.
Fig. 20 A Pekefingerbrudd med intraartikulær ekstensjon (vist med piler), som ble omdannet til et enklere brudd ved B midlertidig fiksering av artikulærbruddet ved hjelp av en K-wire.C Dette skapte en stabil base hvor en støttende longitudinell skrue ble satt inn.D Etter fiksering ble konstruksjonen vurdert til å være stabil, og tillot umiddelbar aktiv bevegelse.E,F Bevegelsesområde etter 3 uker (piler som markerer inngangspunktene til basalskruene)
Fig. 21 Posterior ortostatisk og B lateral røntgen av pasient A. Pasientens tre tverrgående frakturer (ved pilene) ble behandlet med 2,5 mm kanylerte skruer. Ingen signifikante endringer i interfalangealleddene var tydelige etter 2 år.
Publisert: 18. september 2024
