For tiden behandles distale radiusfrakturer på ulike måter, for eksempel gipsfiksering, intern fiksering med insisjon og reduksjon, ekstern fikseringsbrakett, osv. Blant disse kan palmarplatefiksering oppnå mer tilfredsstillende resultater, men noe litteratur rapporterer at komplikasjonsraten er så høy som 16 %. Imidlertid kan komplikasjonsraten reduseres effektivt hvis platen velges riktig. En kort oversikt over typer, indikasjoner og kirurgiske teknikker for palmarplatelegging for distale radiusfrakturer presenteres.
I. Typer av distale radiusfrakturer
Det finnes flere klassifiseringssystemer for frakturer, inkludert Müller AO-klassifiseringen basert på anatomi og Femandez-klassifiseringen basert på skademekanisme. Blant disse kombinerer den eponymiske klassifiseringen fordelene fra tidligere klassifiseringer, dekker de fire grunnleggende typene frakturer, og inkluderer Maleon 4-delte frakturer og Chaffer-frakturer, som kan være en god veiledning for klinisk arbeid.
1. Müller AO-klassifisering - partielle intraartikulære frakturer
AO-klassifiseringen er godt egnet for distale radiusfrakturer og deler dem inn i tre hovedtyper: type A ekstraartikulære, type B partielle intraartikulære og type C totale leddfrakturer. Hver type er videre delt inn i ulike kombinasjoner av undergrupper basert på alvorlighetsgraden og kompleksiteten til frakturen.
Type A: Ekstraartikulær fraktur
A1, ulnar femurfraktur, radius som skade (A1.1, ulnar stamfraktur; A1.2 enkel fraktur av ulnar diafysen; A1.3, komminuttfraktur av ulnar diafysen).
A2, Fraktur i radius, enkel, med innfelt punkt (A2.1, radius uten helning; A2.2, dorsal helning av radius, dvs. Pouteau-Colles-fraktur; A2.3, palmar helning av radius, dvs. Goyrand-Smith-fraktur).
A3, Fraktur i radius, findelt (A3.1, aksial forkortelse av radius; A3.2 kileformet fragment av radius; A3.3, findelt brudd i radius).
Type B: delvis leddbrudd
B1, radiusbrudd, sagittalplan (B1.1, lateral enkel type; B1.2, lateral komminutt type; B1.3, medial type).
B2, Brudd i den dorsale kanten av radius, dvs. Barton-brudd (B2.1, enkel type; B2.2, kombinert lateral sagittal fraktur; B2.3, kombinert dorsal dislokasjon av håndleddet).
B3, Fraktur i metakarpalkanten av radius, dvs. en anti-Barton-fraktur, eller en Goyrand-smith type II-fraktur (B3.1, enkel femurregel, lite fragment; B3.2, enkel fraktur, stort fragment; B3.3, komminuttfraktur).
Type C: total leddbrudd
C1, radialfraktur med enkel type av både artikulære og metafysære overflater (C1.1, posterior medial artikulærfraktur; C1.2, sagittalfraktur av artikulæroverflaten; C1.3, fraktur av koronaloverflaten av artikulæroverflaten).
C2, Radiusfraktur, enkel artikulær fasett, komminutert metafyse (C2.1, sagittal fraktur av artikulær fasett; C2.2, koronal fasettfraktur av artikulær fasett; C2.3, artikulær fraktur som strekker seg inn i radiusstammen).
C3, radial fraktur, komminutert (C3.1, enkel fraktur i metafysen; C3.2, komminutert fraktur i metafysen; C3.3, artikulær fraktur som strekker seg til radiusstammen).
2. Klassifisering av distale radiusfrakturer.
I henhold til skademekanismen kan Femandez-klassifiseringen deles inn i 5 typer:.
Type I-frakturer er ekstraartikulære metafysære komminuterte frakturer, som Colles-frakturer (dorsal vinkling) eller Smith-frakturer (metakarpal vinkling). Barken i ett bein brekker under spenning, og den kontralaterale barken blir komminutert og innlemmet.
Brudd
Type III-frakturer er intraartikulære frakturer forårsaket av skjærspenning. Disse frakturene inkluderer palmare Barton-frakturer, dorsale Barton-frakturer og radiale stamfrakturer.
Skjærspenning
Type III-frakturer er intraartikulære frakturer og metafysære innsettinger forårsaket av kompresjonsskader, inkludert komplekse artikulære frakturer og radiale pilonfrakturer.
Innsetting
Type IV-fraktur er en avulsjonsfraktur av ligamentfestet som oppstår under fraktur-luxasjon av det radiale karpalleddet.
Avulsjonsfraktur I-dislokasjon
Type V-brudd oppstår fra en høyhastighetsskade som involverer flere ytre krefter og omfattende skader. (Blandet I, II, IIII, IV)
3. Eponymisk typing
II. Behandling av distale radiusfrakturer med palmarplating
Indikasjoner.
For ekstraartikulære frakturer etter svikt i lukket reduksjon under følgende forhold.
Dorsal vinkling større enn 20°
Dorsal kompresjon større enn 5 mm
Distal radiusforkorting større enn 3 mm
Distal frakturblokkforskyvning større enn 2 mm
For intraartikulære frakturer større enn 2 mm forskyvning
De fleste forskere anbefaler ikke bruk av metakarpale plater ved høyenergiskader, som alvorlige intraartikulære, komminutte frakturer eller alvorlig bentap, fordi disse distale frakturfragmentene er utsatt for avaskulær nekrose og er vanskelige å anatomisk reposisjonere.
Hos pasienter med flere frakturfragmenter og betydelig forskyvning med alvorlig osteoporose er metakarpal plating ikke effektiv. Subkondral støtte av distale frakturer kan være problematisk, for eksempel ved skruepenetrasjon i leddhulen.
Kirurgisk teknikk
De fleste kirurger bruker en lignende tilnærming og teknikk for å fikse distale radiusfrakturer med en palmarplate. Imidlertid kreves en god kirurgisk teknikk for å effektivt unngå postoperative komplikasjoner, f.eks. kan reduksjon oppnås ved å frigjøre frakturblokken fra innebygd kompresjon og gjenopprette kontinuiteten i det kortikale beinet. Midlertidig fiksering med 2–3 Kirschner-pinner kan brukes, osv.
(I) Preoperativ reposisjonering og holdning
1. Traksjon utføres i retning av radiusskaftet under fluoroskopi, hvor tommelen presser den proksimale frakturblokken ned fra palmarsiden og de andre fingrene løfter den distale blokken opp i en vinkel fra dorsalsiden.
2. Ryggleie, med den berørte lemmen på et håndbord under fluoroskopi.
(II) Tilgangspunkter.
For den typen tilnærming som skal brukes, anbefales PCR (radial carpal flexor) utvidet palmartilnærming.
Den distale enden av hudsnittet begynner i hudfolden på håndleddet, og lengden kan bestemmes i henhold til bruddtypen.
Radial flexor carpi radialis-senen og dens seneskjede snittes distalt til karpalbenene og proksimalt så nær den proksimale siden som mulig.
Å trekke den radiale karpalfleksorsenen til ulnarsiden beskytter medianusnerven og fleksorsenekomplekset.
Parona-rommet er eksponert, og den fremre rotator ani-muskelen er plassert mellom flexor digitorum longus (ulnar-siden) og arteria radialis (radial-siden).
Skjær inn den radiale siden av den fremre rotator ani-muskelen, og merk at en del skal være festet til radius for senere rekonstruksjon.
Å trekke den fremre rotator ani-muskelen til ulnarsiden gir mer tilstrekkelig eksponering av ulnarhornet på palmarsiden av radius.
Palmartilnærmingen eksponerer den distale radius og eksponerer effektivt ulnarvinkelen.
For komplekse frakturtyper anbefales det at den distale brachioradialis-stoppen kan utløses, noe som kan nøytralisere dens drag på den radiale tuberositeten. På dette punktet kan palmarskjeden i det første dorsale kompartmentet insiseres. Dette kan eksponere den distale frakturblokken radial og radial tuberositet, rotere radius Yu internt for å løsne den fra bruddstedet, og deretter tilbakestille den intraartikulære frakturblokken ved hjelp av en Kirschner-pinne. For komplekse intraartikulære frakturer kan artroskopi brukes til å hjelpe til med reduksjon, evaluering og finjustering av frakturblokken.
(III) Reduksjonsmetoder.
1. Bruk beinprikken som en spak for tilbakestilling
2. Assistenten trekker i pasientens pekefinger og langfinger, noe som vil være relativt enkelt å tilbakestille.
3. Skru Kirschner-pinnen fra den radiale tuberositasen for midlertidig fiksering.
Etter at reposisjoneringen er fullført, plasseres rutinemessig en palmarplate, som må være like ved vannskillet, dekke ulnare eminensen og være proksimalt for midtpunktet av radiusstammen. Hvis disse betingelsene ikke er oppfylt, hvis platen ikke har riktig størrelse, eller hvis reposisjoneringen er utilfredsstillende, er prosedyren fortsatt ikke perfekt.
Mange komplikasjoner er sterkt knyttet til platens plassering. Hvis platen plasseres for langt ut på radialsiden, er det sannsynlig at det oppstår komplikasjoner relatert til hallux valgus-fleksoren. Hvis platen plasseres for nær vannskillelinjen, kan fingerens dype fleksor være i faresonen. Forskjøvet deformitet av bruddet ved reposisjonering til palmarsiden kan lett føre til at platen stikker ut på palmarsiden og kommer i direkte kontakt med fleksorsenen, noe som til slutt kan føre til senebetennelse eller til og med ruptur.
Hos osteoporotiske pasienter anbefales det at platen plasseres så nær vannskillelinjen som mulig, men ikke på tvers av denne. Subkondral fiksering kan oppnås ved bruk av Kirschner-pinner nærmest ulna, og side-om-side Kirschner-pinner og låseskruer er effektive for å unngå frakturredisplasjon.
Når platen er riktig plassert, festes den proksimale enden med én skrue, og den distale enden av platen festes midlertidig med Kirschner-pinner i det mest ulnære hullet. Intraoperative fluoroskopiske ortopantomogrammer, laterale visninger og laterale filmer med 30° håndleddselevasjon ble tatt for å bestemme frakturreduksjonen og posisjonen til den interne fiksasjonen.
Hvis platen er tilfredsstillende plassert, men Kirschner-pinnen er intraartikulær, vil dette føre til utilstrekkelig gjenoppretting av palmar-inklinasjonen, noe som kan løses ved å tilbakestille platen ved hjelp av «distal frakturfikseringsteknikk» (fig. 2, b).
Figur 2.
a, to Kirschner-pinner for midlertidig fiksering, merk at metakarpalhellingen og leddflatene ikke er tilstrekkelig restaurert på dette punktet;
b, Én Kirschner-pinne for midlertidig platefiksering. Merk at den distale radiusen er fiksert på dette punktet (distal frakturblokkfikseringsteknikk), og den proksimale delen av platen trekkes mot den radiale stammen for å gjenopprette palmartiltvinkelen.
C, Artroskopisk finjustering av leddflatene, plassering av distale låseskruer/-pinner og endelig tilbakestilling og fiksering av den proksimale radius.
Ved samtidige dorsale og ulnære frakturer (ulnar/dorsal Die Punch), som ikke kan tilbakestilles tilstrekkelig under lukking, kan følgende tre teknikker brukes.
Den proksimale radius roteres anteriort bort fra bruddstedet, og bruddblokken i lunatfossa presses mot karpalbenet gjennom en PCR-forlengelsesmetode. Et lite snitt gjøres dorsalt til 4. og 5. kompartment for å eksponere bruddblokken, og den skrues fast i platens mest ulnære foramen. Lukket perkutan eller minimalt invasiv fiksering ble utført med artroskopisk assistanse.
Etter tilfredsstillende reposisjonering og korrekt plassering av platen, er endelig fiksering enklere og anatomisk reposisjonering kan oppnås dersom den proksimale ulnarkjernepinnen er riktig plassert og det ikke er skruer i leddhulen (figur 2).
(iv) Erfaring med skruevalg.
Lengden på skruene kan være vanskelig å måle nøyaktig på grunn av den alvorlige dorsale kortikale beinknusing. Skruer som er for lange kan føre til seneagitasjon og for korte til å støtte fiksering av den dorsale bruddblokkeringen. Av denne grunn anbefaler forfatterne bruk av gjengede låsespiker og multiaksiale låsespiker i den radiale tuberositas og mesteparten av ulnarforamen, og bruk av lette låseskruer i de resterende posisjonene. Bruk av et sløvt hode unngår agitasjon av senen selv om den er gjenget dorsalt. For proksimal fiksering med sammenlåsende plate kan to sammenlåsende skruer + én felles skrue (plassert gjennom en ellipse) brukes til fiksering.
Dr. Kiyohito fra Frankrike presenterte sine erfaringer med bruk av minimalt invasive palmarlåseplater for distale radiusfrakturer, hvor det kirurgiske snittet ble redusert til ekstreme 1 cm, noe som er kontraintuitivt. Denne metoden er primært indisert for relativt stabile distale radiusfrakturer, og dens kirurgiske indikasjoner er for ekstraartikulære frakturer av AO-fraksjoner av typene A2 og A3 og intraartikulære frakturer av typene C1 og C2, men den er ikke egnet for C1- og C2-frakturer kombinert med intraartikulær beinmassekollaps. Metoden er heller ikke egnet for type B-frakturer. Forfatterne påpeker også at hvis god reduksjon og fiksering ikke kan oppnås med denne metoden, er det nødvendig å bytte til den tradisjonelle snittmetoden og ikke holde seg til det minimalt invasive lille snittet.
Publisert: 26. juni 2024
