Infeksjon er en av de alvorligste komplikasjonene etter kunstig leddprotese, som ikke bare medfører flere kirurgiske slag for pasientene, men også krever enorme medisinske ressurser. I løpet av de siste 10 årene har infeksjonsraten etter kunstig leddprotese sunket betydelig, men den nåværende vekstraten for pasienter som gjennomgår kunstig leddprotese har langt oversteget nedgangen i infeksjonsraten, så problemet med postoperativ infeksjon bør ikke ignoreres.
I. Årsaker til sykelighet
Post-kunstig leddproteseinfeksjon bør betraktes som sykehuservervede infeksjoner med medikamentresistente forårsakende organismer. Den vanligste er stafylokokker, som står for 70 % til 80 %, gramnegative basiller, anaerober og ikke-A-gruppe streptokokker er også vanlige.
II Patogenese
Infeksjoner deles inn i to kategorier: den ene er tidlig infeksjon og den andre er sen infeksjon eller kalt sen debutinfeksjon. Tidlige infeksjoner er forårsaket av direkte inntreden av bakterier i leddet under operasjon og er vanligvis Staphylococcus epidermidis. Sen debutinfeksjoner er forårsaket av blodbåren overføring og er oftest Staphylococcus aureus. Ledd som har blitt operert har større sannsynlighet for å bli infisert. For eksempel er det en infeksjonsrate på 10 % i tilfeller av revisjon etter kunstig leddprotese, og infeksjonsraten er også høyere hos personer som har fått leddprotese for revmatoid artritt.
De fleste infeksjonene oppstår innen få måneder etter operasjonen, de tidligste kan oppstå i løpet av de to første ukene etter operasjonen, men også så sent som noen år før de tidlige hovedmanifestasjonene med akutt leddhevelse, smerter og feber oppstår. Febersymptomer må differensieres fra andre komplikasjoner, som postoperativ lungebetennelse, urinveisinfeksjoner og så videre.
Ved tidlig infeksjon vil ikke bare kroppstemperaturen ikke bli bedre, men den stiger tre dager etter operasjonen. Leddsmerter reduseres ikke bare ikke gradvis, men forverres gradvis, og det er dunkende smerter i hvile. Det er unormal væsking eller sekresjon fra snittet. Dette bør undersøkes nøye, og feberen bør ikke lett tilskrives postoperative infeksjoner i andre deler av kroppen, som lunger eller urinveier. Det er også viktig å ikke bare avfeie væsking fra snittet som vanlig væsking, som for eksempel fettforflytning. Det er også viktig å identifisere om infeksjonen er lokalisert i overfladisk vev eller dypt rundt protesen.
Hos pasienter med avanserte infeksjoner, hvorav de fleste har forlatt sykehuset, er det ikke sikkert at hevelse, smerter og feber i leddene er alvorlige. Halvparten av pasientene har kanskje ikke feber. Staphylococcus epidermidis kan forårsake en smertefri infeksjon med økt antall hvite blodlegemer hos bare 10 % av pasientene. Forhøyet blodsedimentasjon er vanligere, men igjen ikke spesifikt. Smerter blir noen ganger feildiagnostisert som proteseløsning, hvor sistnevnte er smerter forbundet med bevegelse som bør lindres av hvile, og inflammatoriske smerter som ikke lindres av hvile. Det har imidlertid blitt foreslått at hovedårsaken til proteseløsning er forsinket kronisk infeksjon.
III. Diagnose
1. Hematologisk undersøkelse:
Omfatter hovedsakelig antall hvite blodlegemer pluss klassifisering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) og erytrocytters sedimentasjonsrate (ESR). Fordelene med hematologisk undersøkelse er at den er enkel å utføre, og resultatene kan oppnås raskt; ESR og CRP har lav spesifisitet; IL-6 er av stor verdi for å bestemme periprostetisk infeksjon i den tidlige postoperative perioden.
2. Bildediagnostisk undersøkelse:
Røntgenfilm: verken sensitiv eller spesifikk for diagnostisering av infeksjon.
Røntgenbilde av kneproteseinfeksjon
Artrografi: Den viktigste representative ytelsen i diagnosen av infeksjon er utstrømning av synovialvæske og abscess.
CT: visualisering av leddeffusjon, bihulekanaler, bløtvevsabcesser, beinerosjon, periprostetisk beinresorpsjon.
MR: svært sensitiv for tidlig påvisning av leddvæske og abscesser, ikke mye brukt i diagnostisering av periprostetiske infeksjoner.
Ultralyd: væskeansamling.
3. Nukleærmedisin
Technetium-99 beinskanning har en sensitivitet på 33 % og en spesifisitet på 86 % for diagnostisering av periprostetiske infeksjoner etter artroplastikk, og indium-111-merket leukocyttskanning er mer verdifull for diagnostisering av periprostetiske infeksjoner, med en sensitivitet på 77 % og en spesifisitet på 86 %. Når de to skanningene brukes sammen for undersøkelse av periprostetiske infeksjoner etter artroplastikk, kan man oppnå høyere sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet. Denne testen er fortsatt gullstandarden innen nukleærmedisin for diagnostisering av periprostetiske infeksjoner. Fluorodeoksyglukose-positronemisjonstomografi (FDG-PET). Den oppdager inflammatoriske celler med økt glukoseopptak i det infiserte området.
4. Molekylærbiologiske teknikker
PCR: høy sensitivitet, falske positiver
Genchipteknologi: forskningsfase.
5. Artrocentese:
Cytologisk undersøkelse av leddvæske, bakteriekultur og medikamentfølsomhetstest.
Denne metoden er enkel, rask og nøyaktig
Ved hofteinfeksjoner er et leukocyttall i leddvæsken > 3000/ml i kombinasjon med økt ESR og CRP det beste kriteriet for forekomst av periprostetisk infeksjon.
6. Intraoperativ hurtigfrysesnitthistopatologi
Hurtig intraoperativ frysesnitt av periprostetisk vev er den mest brukte intraoperative metoden for histopatologisk undersøkelse. Feldmans diagnostiske kriterier, dvs. større enn eller lik 5 nøytrofiler per høy forstørrelse (400x) i minst 5 separate mikroskopiske felt, brukes ofte på frysesnitt. Det har blitt vist at sensitiviteten og spesifisiteten til denne metoden vil overstige henholdsvis 80 % og 90 %. Denne metoden er for tiden gullstandarden for intraoperativ diagnose.
7. Bakteriekultur av patologisk vev
Bakteriekultur av periprostetisk vev har høy spesifisitet for å diagnostisere infeksjon og har blitt ansett som gullstandarden for å diagnostisere periprostetiske infeksjoner, og den kan også brukes til medikamentfølsomhetstest.
IV. Differensialdiagnoses
Smertefrie proteseleddinfeksjoner forårsaket av Staphylococcus epidermidis er vanskeligere å skille fra proteseløsning. Det må bekreftes med røntgen og andre tester.
V. Behandling
1. Enkel konservativ antibiotikabehandling
Tsakaysma og Segawa klassifiserte postoperative artroplastikkinfeksjoner i fire typer: type I asymptomatisk, der pasienten kun får vevskultur med bakterievekst i revisjonskirurgi, og minst to prøver dyrkes med de samme bakteriene; type II er en tidlig infeksjon som oppstår innen én måned etter operasjonen; type IIl er en forsinket kronisk infeksjon; og type IV er en akutt hematogen infeksjon. Prinsippet for antibiotikabehandling er sensitivitet, tilstrekkelig mengde og tid. Preoperativ leddpunksjon og intraoperativ vevskultur er av stor betydning for riktig valg av antibiotika. Hvis bakteriekulturen er positiv for type I-infeksjon, kan enkel påføring av sensitive antibiotika i 6 uker oppnå gode resultater.
2. Proteseretensjon, debridement og drenering, rørirrigasjonskirurgi
Forutsetningen for å ta i bruk premisset for traumebevarende protesebehandling er at protesen er stabil og akutt infeksjonsfarlig. Den infiserende organismen er klar, bakteriell virulens er lav, sensitive antibiotika er tilgjengelige, og liner eller spacer kan byttes ut under debridement. Helbredelsesrater på bare 6 % med antibiotika alene og 27 % med antibiotika pluss debridement og protesebevaring er rapportert i litteraturen.
Den er egnet for infeksjon i tidlig stadium eller akutt hematogen infeksjon med god protesefiksering. Det er også tydelig at infeksjonen er en bakteriell infeksjon med lav virulens som er følsom for antimikrobiell behandling. Tilnærmingen består av grundig debridement, antimikrobiell skylling og drenering (varighet 6 uker) og postoperative systemiske intravenøse antimikrobielle midler (varighet 6 uker til 6 måneder). Ulemper: høy sviktrate (opptil 45 %), lang behandlingsperiode.
3. Revisjonskirurgi i ett trinn
Den har fordelene med mindre traumer, kortere sykehusopphold, lavere medisinske kostnader, mindre sår og stivhet i ledd, noe som bidrar til gjenoppretting av leddfunksjon etter operasjon. Denne metoden er hovedsakelig egnet for behandling av tidlig infeksjon og akutt hematogen infeksjon.
Ett-trinns erstatning, dvs. ett-trinnsmetoden, er begrenset til lavtoksisitetsinfeksjoner, grundig debridement, antibiotisk beinsement og tilgjengeligheten av sensitive antibiotika. Basert på resultatene av intraoperativt vevsfrystsnitt, hvis det er færre enn 5 leukocytter/høy forstørrelsesfelt, tyder det på en lavtoksisitetsinfeksjon. Etter grundig debridement ble det utført en ett-trinns artroplastikk, og det var ingen tilbakefall av infeksjon postoperativt.
Etter grundig debridement erstattes protesen umiddelbart uten behov for åpen prosedyre. Den har fordelene med lite traume, kort behandlingsperiode og lave kostnader, men tilbakefallsraten for postoperativ infeksjon er høyere, som er omtrent 23 % ~ 73 % ifølge statistikken. Proteseutskifting i ett trinn er hovedsakelig egnet for eldre pasienter, uten å kombinere noen av følgende: (1) historie med flere operasjoner på erstatningsleddet; (2) sinusdannelse; (3) alvorlig infeksjon (f.eks. septisk), iskemi og arrdannelse i omkringliggende vev; (4) ufullstendig debridement av traume med delvis sementgjenværende; (5) røntgen som tyder på osteomyelitt; (6) beindefekter som krever beintransplantasjon; (7) blandede infeksjoner eller svært virulente bakterier (f.eks. Streptococcus D, gramnegative bakterier); (8) bentap som krever beintransplantasjon; (9) bentap som krever beintransplantasjon; og (10) beintransplantater som krever beintransplantasjon. Streptococcus D, gramnegative bakterier, spesielt Pseudomonas, etc.), eller soppinfeksjon, mykobakteriell infeksjon; (8) Bakteriekulturen er ikke klar.
4. Revisjonskirurgi i andre trinn
Det har vært foretrukket av kirurger de siste 20 årene på grunn av det brede spekteret av indikasjoner (tilstrekkelig benmasse, rikt periartikulært bløtvev) og den høye utryddelseraten av infeksjon.
Spacers, antibiotikabærere, antibiotika
Uavhengig av hvilken spacerteknikk som brukes, er sementert fiksering med antibiotika nødvendig for å øke konsentrasjonen av antibiotika i leddet og øke helbredelsesraten for infeksjon. Vanlig brukte antibiotika er tobramycin, gentamicin og vankomycin.
Det internasjonale ortopediske miljøet har anerkjent den mest effektive behandlingen for dyp infeksjon etter artroplastikk. Tilnærmingen består av grundig debridement, fjerning av protesen og fremmedlegemet, plassering av en leddspacer, fortsatt bruk av intravenøst følsomme antimikrobielle midler i minst 6 uker, og til slutt, etter effektiv kontroll av infeksjonen, reimplantasjon av protesen.
Fordeler:
Tilstrekkelig tid til å identifisere bakterieartene og sensitive antimikrobielle midler, som kan brukes effektivt før revisjonskirurgi.
Kombinasjonen av andre systemiske infeksjonsfokuser kan behandles i tide.
Det finnes to muligheter for debridement for å fjerne nekrotisk vev og fremmedlegemer mer grundig, noe som reduserer risikoen for tilbakefall av postoperative infeksjoner betydelig.
Ulemper:
Reanestesi og kirurgi øker risikoen.
Forlenget behandlingsperiode og høyere medisinske kostnader.
Postoperativ funksjonell gjenoppretting er dårlig og langsom.
Artroplastikk: Egnet for vedvarende infeksjoner som ikke responderer på behandling, eller for store beindefekter; pasientens tilstand begrenser reoperasjon og rekonstruksjonssvikt. Gjenværende postoperativ smerte, behov for langvarig bruk av tannregulering for å hjelpe mobilitet, dårlig leddstabilitet, forkorting av lemmer, funksjonell påvirkning, bruksområdet er begrenset.
Artroplastikk: den tradisjonelle behandlingen for postoperative infeksjoner, med god postoperativ stabilitet og smertelindring. Ulemper inkluderer forkorting av lemmet, gangforstyrrelser og tap av leddmobilitet.
Amputasjon: Dette er siste utvei for behandling av postoperativ dyp infeksjon. Egnet for: (1) uopprettelig alvorlig bentap, bløtvevsdefekter; (2) sterk bakteriell virulens, blandede infeksjoner, antimikrobiell behandling er ineffektiv, noe som resulterer i systemisk toksisitet, livstruende; (3) har en historie med gjentatt mislykket revisjonskirurgi hos pasienter med kronisk infeksjon.
VI. Forebygging
1. Preoperative faktorer:
Optimaliser pasientens preoperative tilstand, og alle eksisterende infeksjoner bør kureres preoperativt. De vanligste blodbårne infeksjonene er de fra hud, urinveier og luftveier. Ved hofte- eller kneprotese bør huden på underekstremitetene forbli intakt. Asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre pasienter, trenger ikke å behandles preoperativt. Når symptomer oppstår, må de behandles raskt. Pasienter med betennelse i mandlene, øvre luftveisinfeksjoner og tinea pedis bør få lokale infeksjonsfokus eliminert. Større tannoperasjoner er en potensiell kilde til blodomløpsinfeksjon, og selv om de unngås, anbefales det at slike prosedyrer utføres før proteseoperasjoner hvis de er nødvendige. Pasienter med dårlig allmenntilstand som anemi, hypoproteinemi, kombinert diabetes og kroniske urinveisinfeksjoner bør behandles aggressivt og tidlig for å forbedre den systemiske tilstanden.
2. Intraoperativ behandling:
(1) Fullstendig aseptiske teknikker og verktøy bør også benyttes i den rutinemessige terapeutiske tilnærmingen til artroplastikk.
(2) Preoperativ sykehusinnleggelse bør minimeres for å redusere risikoen for at pasientens hud kan kolonisere med sykehuservervede bakteriestammer, og rutinebehandling bør utføres på operasjonsdagen.
(3) Det preoperative området bør forberedes skikkelig for hudpreparering.
(4) Operasjonskåper, masker, hatter og laminærstrømningsoperasjonsstuer er effektive for å redusere luftbårne bakterier i operasjonsstuen. Bruk av doble hansker kan redusere risikoen for håndkontakt mellom kirurg og pasient, og kan anbefales.
(5) Det er klinisk bevist at bruk av mer restriktive, spesielt hengslede, proteser har høyere infeksjonsrisiko enn ikke-restriktive total kneproteser på grunn av slipende metallrester som reduserer fagocytoseaktiviteten, og bør derfor unngås ved valg av protese.
(6) Forbedre operatørens kirurgiske teknikk og forkort operasjonens varighet (<2,5 timer hvis mulig). Forkorting av operasjonsvarigheten kan redusere tiden for eksponering for luft, noe som igjen kan redusere tiden for bruk av tourniquet. Unngå hardhendt operasjon under operasjonen, såret kan skylles gjentatte ganger (pulserende skyllepistol er best), og joddamp-immersion kan utføres for snitt som mistenkes å være kontaminert.
3. Postoperative faktorer:
(1) Kirurgiske slag induserer insulinresistens, som kan føre til hyperglykemi, et fenomen som kan vedvare i flere uker postoperativt og predisponere pasienten for sårrelaterte komplikasjoner, og som dessuten forekommer også hos ikke-diabetiske pasienter. Derfor er klinisk postoperativ blodglukosemåling like viktig.
(2) Dyp venetrombose øker risikoen for hematom og påfølgende sårrelaterte problemer. En kasus-kontrollstudie fant at postoperativ bruk av lavmolekylært heparin for å forhindre dyp venetrombose var gunstig for å redusere sannsynligheten for infeksjon.
(3) Lukket drenasje er en potensiell inngangsport for infeksjon, men forholdet til sårinfeksjonsrater er ikke spesifikt undersøkt. Foreløpige resultater tyder på at intraartikulære katetre som brukes til postoperativ administrering av smertestillende midler, også kan være utsatt for sårinfeksjon.
4. Antibiotisk profylakse:
For tiden reduserer rutinemessig klinisk bruk av profylaktiske doser antibiotika systemisk administrert intravenøst før og etter operasjon risikoen for postoperativ infeksjon. Cefalosporiner brukes hovedsakelig klinisk som det foretrukne antibiotikumet, og det er en U-formet kurvesammenheng mellom tidspunktet for antibiotikabruk og forekomsten av infeksjoner på operasjonsstedet, med høyere risiko for infeksjon både før og etter det optimale tidsrommet for antibiotikabruk. En nylig stor studie fant at antibiotika brukt innen 30 til 60 minutter før snittet hadde den laveste infeksjonsraten. I motsetning til dette viste en annen større studie av total hofteprotese den laveste infeksjonsraten med antibiotika administrert innen de første 30 minuttene av snittet. Derfor anses administrasjonstidspunktet generelt å være 30 minutter før operasjonen, med de beste resultatene under induksjon av anestesi. En annen profylaktisk dose antibiotika gis etter operasjonen. I Europa og USA brukes antibiotika vanligvis til den tredje postoperative dagen, men i Kina rapporteres det at de vanligvis brukes kontinuerlig i 1 til 2 uker. Det er imidlertid en generell oppfatning at langvarig bruk av potente bredspektrede antibiotika bør unngås med mindre det foreligger spesielle omstendigheter, og hvis langvarig bruk av antibiotika er nødvendig, anbefales det å bruke soppdrepende legemidler i forbindelse med antibiotika for å forhindre soppinfeksjoner. Vankomycin har vist seg å være effektivt hos høyrisikopasienter som bærer meticillinresistente Staphylococcus aureus. Høyere doser antibiotika bør brukes ved langvarige operasjoner, inkludert bilaterale operasjoner, spesielt når antibiotikahalveringstiden er kort.
5. Bruk av antibiotika i kombinasjon med beinsement:
Antibiotikainfundert sement ble også først brukt i artroplastikk i Norge, hvor en studie fra Det Norske Artroplastikkregisteret i utgangspunktet viste at bruk av en kombinasjon av antibiotika intravenøst og sementinfusjon (kombinert antibiotikaprotese) reduserte forekomsten av dyp infeksjon mer effektivt enn begge metodene alene. Dette funnet ble bekreftet i en rekke store studier de neste 16 årene. En finsk studie og Australian Orthopaedic Association i 2009 kom til lignende konklusjoner om rollen til antibiotikainfundert sement ved førstegangs og revisjonskneprotese. Det har også blitt vist at de biomekaniske egenskapene til beinsement ikke påvirkes når antibiotikapulver tilsettes i doser som ikke overstiger 2 g per 40 g beinsement. Imidlertid kan ikke alle antibiotika tilsettes beinsement. Antibiotika som kan tilsettes beinsement, bør ha følgende betingelser: sikkerhet, termisk stabilitet, hypoallergenisitet, god vandig løselighet, bredt antimikrobielt spektrum og pulverisert materiale. For tiden er vankomycin og gentamicin mer vanlig brukt i klinisk praksis. Man trodde at antibiotikainjeksjon i sement ville øke risikoen for allergiske reaksjoner, fremvekst av resistente stammer og aseptisk løsning av protesen, men så langt finnes det ingen bevis som støtter disse bekymringene.
VII. Sammendrag
En rask og nøyaktig diagnose gjennom sykehistorie, fysisk undersøkelse og tilleggstester er en forutsetning for vellykket behandling av leddinfeksjoner. Utryddelse av infeksjonen og gjenoppretting av et smertefritt, velfungerende kunstig ledd er det grunnleggende prinsippet i behandlingen av leddinfeksjoner. Selv om antibiotikabehandling av leddinfeksjon er enkelt og billig, krever utryddelse av leddinfeksjon vanligvis en kombinasjon av kirurgiske metoder. Nøkkelen til valg av kirurgisk behandling er å vurdere problemet med fjerning av protesen, som er kjerneaspektet ved håndtering av leddinfeksjoner. For tiden har kombinert bruk av antibiotika, debridement og artroplastikk blitt en omfattende behandling for de fleste komplekse leddinfeksjoner. Den må imidlertid fortsatt forbedres og perfeksjoneres.
Publisert: 06. mai 2024
