Infeksjon er en av de mest alvorlige komplikasjonene etter kunstig ledderstatning, som ikke bare gir pasienter flere kirurgiske slag, men også bruker enorme medisinske ressurser. I løpet av de siste 10 årene har infeksjonsraten etter kunstig ledderstatning redusert betydelig, men den nåværende vekstraten for pasienter som gjennomgår kunstig ledderstatning har langt overskredet frekvensen av reduksjon av infeksjonsraten, så problemet med postoperativ infeksjon bør ikke ignoreres.
I. Årsaker til sykelighet
Infeksjoner etter kunstig leddprotese bør betraktes som sykehuservervede infeksjoner med legemiddelresistente forårsakende organismer. Den vanligste er stafylokokker, som utgjør 70 % til 80 %, gramnegative basiller, anaerobe og streptokokker som ikke tilhører A-gruppen er også vanlige.
II Patogenese
Infeksjoner er delt inn i to kategorier: den ene er tidlig infeksjon og den andre er sen infeksjon eller kalt sent debuterende infeksjon. Tidlige infeksjoner er forårsaket av direkte inntreden av bakterier i leddet under operasjonen og er ofte Staphylococcus epidermidis. Sent-debuterende infeksjoner er forårsaket av blodbåren overføring og er oftest Staphylococcus aureus. Ledd som er operert har større sannsynlighet for å bli infisert. For eksempel er det 10 % infeksjonsrate ved revisjon etter kunstig leddutskifting, og infeksjonsraten er også høyere hos personer som har fått ledderstatning for revmatoid artritt.
De fleste infeksjonene oppstår i løpet av få måneder etter operasjonen, de tidligste kan dukke opp i de to første ukene etter operasjonen, men også så sent som noen år før opptreden av de tidlige hovedmanifestasjonene av akutt leddhevelse, smerte og feber. , febersymptomer må skilles fra andre komplikasjoner, som postoperativ lungebetennelse, urinveisinfeksjoner og så videre.
Ved tidlig infeksjon vil kroppstemperaturen ikke bare komme seg, men stiger tre dager etter operasjonen. Leddsmerter reduseres ikke bare gradvis, men forverres gradvis, og det er bankende smerter i hvile. Det er unormal siver eller sekresjon fra snittet. Dette bør undersøkes nøye, og feberen bør ikke lett tilskrives postoperative infeksjoner i andre deler av kroppen som lunger eller urinveier. Det er også viktig å ikke bare avvise incisional oozing som den vanlige vanlige oozing som fett flytende. Det er også viktig å identifisere om infeksjonen er lokalisert i overfladisk vev eller dypt rundt protesen.
Hos pasienter med avanserte infeksjoner, hvorav de fleste har forlatt sykehuset, kan det hende at leddhevelser, smerter og feber ikke er alvorlige. Halvparten av pasientene kan ikke ha feber. Staphylococcus epidermidis kan forårsake en smertefri infeksjon med økt antall hvite blodlegemer hos bare 10 % av pasientene. Forhøyet blodsedimentering er mer vanlig, men igjen ikke spesifikk. Smerte blir noen ganger feildiagnostisert som proteseløsning, sistnevnte er smerte forbundet med bevegelse som bør lindres ved hvile, og inflammatorisk smerte som ikke lindres ved hvile. Imidlertid har det blitt antydet at hovedårsaken til proteseløsing er forsinket kronisk infeksjon.
III. Diagnose
1. Hematologisk undersøkelse:
Inkluderer hovedsakelig antall hvite blodlegemer pluss klassifisering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) og erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR). Fordelene med hematologisk undersøkelse er enkle og enkle å gjennomføre, og resultatene kan oppnås raskt; ESR og CRP har lav spesifisitet; IL-6 er av stor verdi for å bestemme den periprotetiske infeksjonen i den tidlige postoperative perioden.
2. Bildeundersøkelse:
Røntgenfilm: verken sensitiv eller spesifikk for infeksjonsdiagnose.
Røntgenfilm av kneproteseinfeksjon
Artrografi: den viktigste representative ytelsen i diagnostisering av infeksjon er utstrømning av leddvæske og abscess.
CT: visualisering av felles effusjon, bihulekanaler, bløtvevsabscesser, beinerosjon, periprostetisk benresorpsjon.
MR: svært sensitiv for tidlig påvisning av leddvæske og abscesser, ikke mye brukt i diagnostisering av periprostetiske infeksjoner.
Ultralyd: væskeansamling.
3. Nukleærmedisin
Technetium-99 beinskanning har en sensitivitet på 33 % og en spesifisitet på 86 % for diagnostisering av periprostetiske infeksjoner etter artroplastikk, og indium-111-merket leukocyttskanning er mer verdifull for diagnostisering av periprotetiske infeksjoner, med en sensitivitet på 77 % og en spesifisitet på 86 %. Når de to skanningene brukes sammen for undersøkelse av periprostetiske infeksjoner etter artroplastikk, kan en høyere sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet oppnås. Denne testen er fortsatt gullstandarden innen nukleærmedisin for diagnostisering av periprostetiske infeksjoner. Fluorodeoksyglukose-positron emisjonstomografi (FDG-PET). Den oppdager inflammatoriske celler med økt glukoseopptak i det infiserte området.
4. Molekylærbiologiske teknikker
PCR: høy sensitivitet, falske positive
Genbrikketeknologi: forskningsstadium.
5. Arthrocentese:
Cytologisk undersøkelse av leddvæske, bakteriekultur og legemiddelsensitivitetstest.
Denne metoden er enkel, rask og nøyaktig
Ved hofteinfeksjoner er et leddvæske-leukocyttall > 3000/ml i kombinasjon med økt ESR og CRP det beste kriteriet for tilstedeværelse av periprostetisk infeksjon.
6. Intraoperativ hurtig frossen seksjon histopatologi
Rask intraoperativ frossen seksjon av periprotetisk vev er den mest brukte intraoperative metoden for histopatologisk undersøkelse. Feldmans diagnostiske kriterier, dvs. større enn eller lik 5 nøytrofiler per høy forstørrelse (400x) i minst 5 separate mikroskopiske felt, brukes ofte på frosne seksjoner. Det er vist at sensitiviteten og spesifisiteten til denne metoden vil overstige henholdsvis 80 % og 90 %. Denne metoden er i dag gullstandarden for intraoperativ diagnose.
7. Bakteriekultur av patologisk vev
Bakteriekultur av periprotetiske vev har høy spesifisitet for å diagnostisere infeksjon og har blitt sett på som gullstandarden for diagnostisering av periprotetiske infeksjoner, og den kan også brukes til medikamentfølsomhetstest.
IV. Differensialdiagnoses
Smertefrie leddproteseinfeksjoner forårsaket av Staphylococcus epidermidis er vanskeligere å skille fra proteseløsning. Det må bekreftes ved røntgen og andre tester.
V. Behandling
1. Enkel antibiotika konservativ behandling
Tsakaysma og se,gawa klassifisert post arthroplasty infeksjoner i fire typer, type I asymptomatisk type, pasienten er bare i revisjon kirurgi vevskultur funnet å ha bakteriell vekst, og minst to prøver dyrket med de samme bakteriene; type II er en tidlig infeksjon, som oppstår innen en måned etter operasjonen; type IIl er en forsinket kronisk infeksjon; og type IV er en akutt hematogen infeksjon. Prinsippet for antibiotikabehandling er sensitiv, tilstrekkelig mengde og tid. Og preoperativ leddhulepunktur og intraoperativ vevskultur har stor betydning for riktig valg av antibiotika. Dersom bakteriekulturen er positiv for type I-infeksjon, kan enkel påføring av sensitive antibiotika i 6 uker gi gode resultater.
2. Protese-retensjon, debridering og drenering, tube-irrigasjonskirurgi
Forutsetningen for å ta utgangspunkt i traumeholdende protesebehandling er at protesen er stabil og akutt infeksjon. Den infiserende organismen er klar, bakterievirulensen er lav og sensitive antibiotika er tilgjengelige, og foringen eller spaceren kan byttes ut under debridering. Herningsrater på bare 6 % med antibiotika alene og 27 % med antibiotika pluss debridement og protesekonservering er rapportert i litteraturen.
Den egner seg for tidlig infeksjon eller akutt hematogen infeksjon med god protesefiksering; Det er også klart at infeksjonen er en bakteriell infeksjon med lav virulens som er følsom for antimikrobiell terapi. Tilnærmingen består av grundig debridering, antimikrobiell spyling og drenering (varighet 6 uker), og postoperative systemiske intravenøse antimikrobielle midler (varighet 6 uker til 6 måneder). Ulemper: høy feilrate (opptil 45%), lang behandlingstid.
3. Ett trinn revisjonskirurgi
Det har fordelene med mindre traumer, kortere sykehusopphold, lavere medisinske kostnader, mindre sårarr og leddstivhet, noe som bidrar til gjenoppretting av leddfunksjonen etter operasjonen. Denne metoden er hovedsakelig egnet for behandling av tidlig infeksjon og akutt hematogen infeksjon.
Ett-trinns erstatning, dvs. ett-trinnsmetoden, er begrenset til infeksjoner med lav toksisitet, grundig debridering, antibiotika-bensement og tilgjengeligheten av sensitive antibiotika. Basert på resultatene av intraoperativt vevsfryst snitt, hvis det er mindre enn 5 leukocytter/høyt forstørrelsesfelt. Det tyder på en infeksjon med lav toksisitet. Etter grundig debridement ble det utført en etrinns artroplastikk og det var ingen tilbakefall av infeksjon postoperativt.
Etter grundig debridering skiftes protesen umiddelbart uten behov for åpen prosedyre. Det har fordelene med små traumer, kort behandlingsperiode og lave kostnader, men gjentakelsesraten av postoperativ infeksjon er høyere, som er omtrent 23% ~ 73% ifølge statistikken. Ett-trinns proteseerstatning er hovedsakelig egnet for eldre pasienter, uten å kombinere noen av følgende: (1) historie med flere operasjoner på erstatningsleddet; (2) dannelse av sinuskanal; (3) alvorlig infeksjon (f.eks. septisk), iskemi og arrdannelse i omkringliggende vev; (4) ufullstendig debridering av traumer med delvis sement igjen; (5) røntgen som tyder på osteomyelitt; (6) beindefekter som krever beintransplantasjon; (7) blandede infeksjoner eller svært virulente bakterier (f.eks. Streptococcus D, Gram-negative bakterier); (8) bentap som krever bentransplantasjon; (9) bentap som krever bentransplantasjon; og (10) beintransplantasjoner som krever beintransplantasjon. Streptococcus D, Gram-negative bakterier, spesielt Pseudomonas, etc.), eller soppinfeksjon, mykobakteriell infeksjon; (8) Bakteriekultur er ikke klar.
4. Andre trinn revisjonskirurgi
Det har blitt foretrukket av kirurger de siste 20 årene på grunn av dets brede spekter av indikasjoner (tilstrekkelig benmasse, rikt periartikulært bløtvev) og den høye frekvensen av utryddelse av infeksjon.
Avstandsstykker, antibiotikabærere, antibiotika
Uavhengig av spacer-teknikken som brukes, er sementert fiksering med antibiotika nødvendig for å øke konsentrasjonen av antibiotika i leddet og øke kureringshastigheten for infeksjon. Vanlige antibiotika er tobramycin, gentamicin og vankomycin.
Det internasjonale ortopediske fellesskapet har anerkjent den mest effektive behandlingen for dyp infeksjon etter artroplastikk. Tilnærmingen består av grundig debridering, fjerning av protese og fremmedlegeme, plassering av leddavstandsstykke, fortsatt bruk av intravenøst sensitive antimikrobielle midler i minst 6 uker, og til slutt, etter effektiv kontroll av infeksjonen, reimplantasjon av protesen.
Fordeler:
Tilstrekkelig tid til å identifisere bakteriearten og sensitive antimikrobielle midler, som kan brukes effektivt før revisjonskirurgi.
Kombinasjonen av andre systemiske foci av infeksjon kan behandles i tide.
Det er to muligheter for debridering for å fjerne nekrotisk vev og fremmedlegemer mer grundig, noe som reduserer hyppigheten av tilbakefall av postoperative infeksjoner betydelig.
Ulemper:
Re-anestesi og kirurgi øker risikoen.
Forlenget behandlingsperiode og høyere medisinske kostnader.
Postoperativ funksjonell utvinning er dårlig og langsom.
Artroplastikk: Egnet for vedvarende infeksjoner som ikke reagerer på behandling, eller for store beindefekter; pasientens tilstand begrenser reoperasjon og rekonstruksjonssvikt. Resterende postoperative smerter, behov for langvarig bruk av bukseseler for å hjelpe til med bevegelighet, dårlig leddstabilitet, lemforkorting, funksjonell påvirkning, bruksomfanget er begrenset.
Artroplastikk: den tradisjonelle behandlingen for postoperative infeksjoner, med god postoperativ stabilitet og smertelindring. Ulemper inkluderer forkortning av lem, gangforstyrrelser og tap av leddmobilitet.
Amputasjon: Det er siste utvei for behandling av postoperativ dyp infeksjon. Egnet for: (1) uopprettelig alvorlig bentap, bløtvevsdefekter; (2) sterk bakteriell virulens, blandede infeksjoner, antimikrobiell behandling er ineffektiv, noe som resulterer i systemisk toksisitet, livstruende; (3) har en historie med multippel svikt i revisjonskirurgi av kronisk infiserte pasienter.
VI. Forebygging
1. Preoperative faktorer:
Optimaliser pasientens preoperative tilstand og alle eksisterende infeksjoner bør kureres preoperativt. De vanligste blodbårne infeksjonene er de fra hud, urinveier og luftveier. Ved hofte- eller kneproteser bør huden på underekstremitetene forbli ubrutt. Asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre pasienter, trenger ikke å behandles preoperativt; Når symptomene oppstår, må de behandles umiddelbart. Pasienter med betennelse i mandlene, øvre luftveisinfeksjoner og tinea pedis bør elimineres lokale infeksjonsfoci. Større tannoperasjoner er en potensiell kilde til blodbaneinfeksjon, og selv om de unngås, hvis tannoperasjoner er nødvendig, anbefales det at slike prosedyrer utføres før artroplastikk. Pasienter med dårlige allmenntilstander som anemi, hypoproteinemi, kombinert diabetes og kroniske urinveisinfeksjoner bør behandles aggressivt og tidlig for primærsykdommen for å bedre den systemiske tilstanden.
2. Intraoperativ ledelse:
(1) Fullstendig aseptiske teknikker og verktøy bør også brukes i den rutinemessige terapeutiske tilnærmingen til artroplastikk.
(2) Preoperativ sykehusinnleggelse bør minimeres for å redusere risikoen for at pasientens hud kan kolonisere med sykehuservervede bakteriestammer, og rutinebehandling bør utføres på operasjonsdagen.
(3) Det preoperative området bør være skikkelig forberedt for hudforberedelse.
(4) Kirurgiske kjoler, masker, hatter og operasjonssaler med laminær strømning er effektive for å redusere luftbårne bakterier i operasjonssalen. Bruk av doble hansker kan redusere risikoen for håndkontakt mellom kirurg og pasient og kan anbefales.
(5) Det er klinisk bevist at bruk av mer restriktiv, spesielt hengslet, protese har høyere risiko for infeksjon enn ikke-restriktiv total kneprotese på grunn av slitende metallrester som reduserer fagocytoseaktivitet, og bør derfor unngås ved protesevalg .
(6) Forbedre den kirurgiske teknikken til operatøren og forkort varigheten av operasjonen (<2,5 timer hvis mulig). Forkortelsen av kirurgisk varighet kan redusere tiden for eksponering for luft, noe som igjen kan redusere tiden for tourniquetbruk. Unngå røff operasjon under operasjonen, såret kan skylles gjentatte ganger (pulserende skyllepistol er best), og jod-damp nedsenking kan tas for snitt som mistenkes å være kontaminert.
3. Postoperative faktorer:
(1) Kirurgiske slag induserer insulinresistens, noe som kan føre til hyperglykemi, et fenomen som kan vedvare i flere uker postoperativt og disponere pasienten for sårrelaterte komplikasjoner, og som dessuten forekommer hos ikke-diabetespasienter. Derfor er klinisk postoperativ blodsukkermåling like viktig.
(2) Dyp venetrombose øker risikoen for hematom og påfølgende sårrelaterte problemer. En case-kontroll studie fant at postoperativ bruk av lavmolekylært heparin for å forhindre dyp venetrombose var gunstig for å redusere sannsynligheten for infeksjon.
(3) Lukket drenering er en potensiell inngangsport for infeksjon, men forholdet til sårinfeksjonsrater er ikke spesifikt studert. Foreløpige resultater tyder på at intraartikulære katetre brukt som postoperativ administrering av smertestillende midler også kan være utsatt for sårinfeksjon.
4. Antibiotikaprofylakse:
For tiden reduserer rutinemessig klinisk bruk av profylaktiske doser av antibiotika systemisk administrert intravenøst før og etter operasjonen risikoen for postoperativ infeksjon. Cefalosporiner brukes for det meste klinisk som det foretrukne antibiotikumet, og det er et U-formet kurveforhold mellom tidspunktet for antibiotikabruk og frekvensen av infeksjoner på operasjonsstedet, med høyere risiko for infeksjon både før og etter den optimale tidsrammen for antibiotika bruk. En fersk stor studie fant at antibiotika brukt innen 30 til 60 minutter før snittet hadde den laveste infeksjonsraten. I motsetning til dette viste en annen større studie av total hofteprotese den laveste infeksjonsraten med antibiotika administrert i løpet av de første 30 minuttene av snittet. Derfor anses administrasjonstiden generelt å være 30 minutter før operasjonen, med best resultat under induksjon av anestesi. En annen profylaktisk dose antibiotika gis etter operasjonen. I Europa og USA brukes antibiotika vanligvis frem til den tredje postoperative dagen, men i Kina rapporteres det at de vanligvis brukes kontinuerlig i 1 til 2 uker. Den generelle konsensus er imidlertid at langvarig bruk av potente bredspektrede antibiotika bør unngås med mindre det er spesielle omstendigheter, og dersom langvarig bruk av antibiotika er nødvendig, er det tilrådelig å bruke soppdrepende legemidler i forbindelse med antibiotika for å forebygge soppinfeksjoner . Vancomycin har vist seg å være effektivt hos høyrisikopasienter som bærer meticillin-resistente Staphylococcus aureus. Høyere doser antibiotika bør brukes ved langvarige operasjoner, inkludert bilaterale operasjoner, spesielt når halveringstiden for antibiotika er kort.
5. Bruk av antibiotika i kombinasjon med beinsement:
Antibiotika-infundert sement ble også først brukt i artroplastikk i Norge, hvor i utgangspunktet en Norsk Artroplastikkregister-studie viste at bruk av en kombinasjon av antibiotika IV og sement (kombinert antibiotikaprotese) infusjon reduserte frekvensen av dyp infeksjon mer effektivt enn hver metode alene. . Dette funnet ble bekreftet i en serie store studier i løpet av de neste 16 årene. En finsk studie og Australian Orthopedic Association 2009 kom til lignende konklusjoner om rollen til antibiotika-infundert sement i førstegangs- og revisjons-kneartroplastikk. Det er også vist at de biomekaniske egenskapene til beinsement ikke påvirkes når antibiotikapulver tilsettes i doser som ikke overstiger 2 g per 40 g beinsement. Imidlertid kan ikke alle antibiotika legges til beinsement. Antibiotika som kan tilsettes til beinsement bør ha følgende betingelser: sikkerhet, termisk stabilitet, hypoallergenisitet, god vannløselighet, bredt antimikrobielt spektrum og pulverisert materiale. For tiden er vankomycin og gentamicin mer vanlig brukt i klinisk praksis. Det ble antatt at antibiotikainjeksjon i sement ville øke risikoen for allergiske reaksjoner, fremveksten av resistente stammer og aseptisk løsning av protesen, men så langt er det ingen bevis som støtter disse bekymringene.
VII. Sammendrag
Å stille en rask og nøyaktig diagnose gjennom anamnese, fysisk undersøkelse og hjelpetester er en forutsetning for vellykket behandling av leddinfeksjoner. Utryddelse av infeksjonen og gjenoppretting av et smertefritt, velfungerende kunstig ledd er grunnprinsippet ved behandling av leddinfeksjoner. Selv om antibiotikabehandling av leddinfeksjon er enkel og rimelig, krever utryddelse av leddinfeksjon stort sett en kombinasjon av kirurgiske metoder. Nøkkelen til å velge kirurgisk behandling er å vurdere problemet med fjerning av proteser, som er kjerneaspektet ved håndtering av leddinfeksjoner. For tiden har kombinert bruk av antibiotika, debridement og artroplastikk blitt en omfattende behandling for de fleste komplekse leddinfeksjoner. Imidlertid må det fortsatt forbedres og perfeksjoneres.
Innleggstid: mai-06-2024
