Infeksjon er en av de mest alvorlige komplikasjonene etter utskifting av kunstig ledd, som ikke bare bringer flere kirurgiske slag til pasienter, men også bruker enorme medisinske ressurser. I løpet av de siste 10 årene har infeksjonshastigheten etter kunstig felles erstatning redusert betydelig, men den nåværende vekstraten for pasienter som gjennomgår kunstig leddstatning har langt overgått hastigheten på reduksjon av infeksjonshastighet, så problemet med postoperativ infeksjon bør ikke ignoreres.
I. Årsaker til sykelighet
Infeksjoner etter kunstig felles erstatning bør betraktes som sykehus ervervet infeksjoner med medikamentresistente årsaksorganismer. Det vanligste er Staphylococcus, og utgjør 70% til 80%, gramnegative baciller, anaerober og ikke-A-gruppe streptokokker er også vanlig.
II patogenese
Infeksjoner er delt inn i to kategorier: den ene er tidlig infeksjon og den andre er sen infeksjon eller kalt sen-begynnende infeksjon. Tidlige infeksjoner er forårsaket av direkte inntreden av bakterier i leddet under operasjonen og er ofte Staphylococcus epidermidis. Forsøkede infeksjoner er forårsaket av blodbåren overføring og er ofte Staphylococcus aureus. Skjøter som har blitt operert på, er mer sannsynlig å bli smittet. For eksempel er det en infeksjonsrate på 10% i tilfeller av revisjon etter utskifting av kunstig ledd, og infeksjonshastigheten er også høyere hos personer som har hatt felles erstatning for revmatoid artritt.
De fleste av infeksjonene forekommer i løpet av noen måneder etter operasjonen, kan de tidligste vises i løpet av de to første ukene etter operasjonen, men også så sent som noen få år før fremveksten av de tidlige hoved manifestasjonene av akutt leddhevelse, smerter og feber, må feber symptomer skilles fra andre komplikasjoner, for eksempel postoperativ lungebetennelse, urinbehandlingsinfeksjoner og så på.
Når det gjelder tidlig infeksjon, gjenoppretter ikke kroppstemperaturen bare, men stiger tre dager etter operasjonen. Felles smerter reduseres ikke bare gradvis, men forverrer gradvis, og det er bankende smerter i ro. Det er unormal oser eller sekresjon fra snittet. Dette bør undersøkes nøye, og feberen skal ikke lett tilskrives postoperative infeksjoner i andre deler av kroppen, for eksempel lungene eller urinveiene. Det er også viktig å ikke bare avskjedige snitt som oser som den vanlige vanlige oser som fettforsikring. Det er også viktig å identifisere om infeksjonen er lokalisert i overfladiske vev eller dypt rundt protesen.
Hos pasienter med avanserte infeksjoner, hvorav de fleste har forlatt sykehuset, kan ikke hevelse, smerter og feber ikke være alvorlig. Halvparten av pasientene har kanskje ingen feber. Staphylococcus epidermidis kan forårsake en smertefri infeksjon med økt antall hvite blodlegemer hos bare 10% av pasientene. Forhøyet blodsedimentering er mer vanlig, men igjen ikke spesifikk. Smerter blir noen ganger feildiagnostisert som protetisk løsning, sistnevnte er smerter forbundet med bevegelse som bør lettes av hvile, og inflammatoriske smerter som ikke blir lettet av hvile. Imidlertid har det blitt antydet at den viktigste årsaken til å løsne protesen er forsinket kronisk infeksjon.
Iii. Diagnose
1. Hematologisk undersøkelse:
Inkluder hovedsakelig hvite blodlegemer pluss klassifisering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) og erytrocytsedimentasjonshastighet (ESR). Fordelene med hematologisk undersøkelse er enkle og enkle å gjennomføre, og resultatene kan oppnås raskt; ESR og CRP har lav spesifisitet; IL-6 er av stor verdi i å bestemme den periprostetiske infeksjonen i den tidlige postoperative perioden.
2.imaging Eksamen:
Røntgenfilm: Verken sensitiv eller spesifikk for diagnose av infeksjon.
Røntgenfilm av knektstatningsinfeksjon
Arthrography: Den viktigste representative ytelsen i diagnosen infeksjon er utstrømningen av synovialvæske og abscess.
CT: Visualisering av ledningsutstrømning, bihulebehandlinger, abscesser av bløtvev, bein erosjon, periprostetisk beinresorpsjon.
MR: Svært følsom for tidlig påvisning av leddvæske og abscesser, ikke mye brukt i diagnosen periprostetiske infeksjoner.
Ultralyd: væskeansamling.
3. Nukleær medisin
Technetium-99 beinskanning har en følsomhet på 33% og en spesifisitet på 86% for diagnose av periprostetiske infeksjoner etter arthroplastikk, og Indium-111-merket leukocyttskanning er mer verdifull for diagnosen av periiprostetiske infeksjoner, med en sensitivitet på 77% og A-spesifisitet av 86%. Når de to skanningene brukes sammen til undersøkelse av periprostetiske infeksjoner etter arthroplastikk, kan en høyere følsomhet, spesifisitet og nøyaktighet oppnås. Denne testen er fremdeles gullstandarden innen nukleærmedisin for diagnose av periprostetiske infeksjoner. Fluorodeoxyglucose-positron emisjonstomografi (FDG-PET). Det oppdager inflammatoriske celler med økt glukoseopptak i det infiserte området.
4. Molekylærbiologiteknikker
PCR: Høy følsomhet, falske positiver
Gene chip -teknologi: forskningsstadium.
5. Artrocentesis:
Cytologisk undersøkelse av leddvæske, bakteriekultur og medikamentfølsomhetstest.
Denne metoden er enkel, rask og nøyaktig
Hos hofteinfeksjoner er en ledig væske -leukocytttall> 3000/ml i kombinasjon med økt ESR og CRP det beste kriteriet for tilstedeværelsen av periprostetisk infeksjon.
6. Intraoperativ hurtig frossen seksjon histopatologi
Rask intraoperativt frosset seksjon av periprostetisk vev er den mest brukte intraoperative metoden for histopatologisk undersøkelse. Feldmans diagnostiske kriterier, dvs. større enn eller lik 5 nøytrofiler per høy forstørrelse (400x) i minst 5 separate mikroskopiske felt, blir ofte brukt på frosne seksjoner. Det er vist at følsomheten og spesifisiteten til denne metoden vil overstige henholdsvis 80% og 90%. Denne metoden er for øyeblikket gullstandarden for intraoperativ diagnose.
7. Bakteriell kultur av patologisk vev
Bakteriell kultur av periprostetisk vev har høy spesifisitet for å diagnostisere infeksjon og har blitt sett på som gullstandarden for diagnostisering av periprostetiske infeksjoner, og den kan også brukes til medikamentfølsomhetstest.
IV. Differensialdiagnosis
Smertefri proteseforbindelsesinfeksjoner forårsaket av Staphylococcus epidermidis er vanskeligere å skille fra protesen løsning. Det må bekreftes med røntgenbilder og andre tester.
V. Behandling
1. Enkel antibiotikakonservativ behandling
Tsakaysma og SE, Gawa klassifiserte postartrroplastikkinfeksjoner i fire typer, type I asymptomatisk type, pasienten er bare i revisjonskirurgisk vevskultur som har funnet å ha bakteriell vekst, og minst to prøver dyrket med de samme bakteriene; Type II er en tidlig infeksjon, som oppstår i løpet av en måned etter operasjon; Type IIL er en forsinket kronisk infeksjon; og type IV er en akutt hematogen infeksjon. Prinsippet om antibiotikabehandling er følsom, tilstrekkelig mengde og tid. Og preoperativt leddhulrom punktering og intraoperativ vevskultur er av stor betydning for riktig utvalg av antibiotika. Hvis bakteriekulturen er positiv for infeksjon av type I, kan enkel anvendelse av sensitive antibiotika i 6 uker oppnå gode resultater.
2. Protese -retensjon, debridement og drenering, vanningsanlegg med rør
Forutsetningen for å ta i bruk forutsetningen for traumer som beholder protesebehandling er at protesen er stabil og akutt infeksjon. Den infiserende organismen er klar, bakteriell virulens er lav og følsom antibiotika er tilgjengelig, og foringen eller avstandsstykket kan erstattes under debridement. Kurhastigheter på bare 6% med antibiotika alene og 27% med antibiotika pluss debridement og protesebevaring er rapportert i litteraturen.
Det er egnet for infeksjon i tidlig stadium eller akutt hematogen infeksjon med god protese fiksering; Det er også tydelig at infeksjonen er en bakteriell infeksjon med lav virulens som er følsom for antimikrobiell terapi. Tilnærmingen består av grundig debridement, antimikrobiell spyling og drenering (varighet 6 uker) og postoperativ systemisk intravenøs antimikrobielle midler (varighet 6 uker til 6 måneder). Ulemper: høy sviktfrekvens (opptil 45%), lang behandlingsperiode.
3. One Stage Revision Surgery
Det har fordelene med mindre traumer, kortere sykehusopphold, lavere medisinske kostnader, mindre sårarr og leddstivhet, noe som bidrar til utvinning av leddfunksjon etter operasjonen. Denne metoden er hovedsakelig egnet for behandling av tidlig infeksjon og akutt hematogen infeksjon.
En-trinns erstatning, dvs., en-trinns metode, er begrenset til infeksjoner med lav toksisitet, grundig debridement, antibiotikasement og tilgjengeligheten av sensitive antibiotika. Basert på resultatene fra intraoperativt vevsfrosset seksjon, hvis det er mindre enn 5 leukocytter/høy forstørrelsesfelt. Det antyder en infeksjon med lav toksisitet. Etter grundig debridement ble det utført en ett trinns arthroplasty, og det var ingen tilbakefall av infeksjon postoperativt.
Etter grundig debridement blir protesen umiddelbart erstattet uten behov for en åpen prosedyre. Det har fordelene med små traumer, kort behandlingsperiode og lave kostnader, men tilbakefallshastigheten for postoperativ infeksjon er høyere, noe som er omtrent 23% ~ 73% i henhold til statistikken. En-trinns protese erstatning er hovedsakelig egnet for eldre pasienter, uten å kombinere noe av følgende: (1) historie med flere operasjoner på erstatningsleddet; (2) dannelse av bihulebehandling; (3) alvorlig infeksjon (f.eks. SEPTIC), iskemi og arrdannelse i de omkringliggende vevene; (4) ufullstendig debridement av traumer med delvis sement igjen; (5) røntgenstoff som antyder osteomyelitt; (6) beinfeil som krever beintransplantasjon; (7) Blandede infeksjoner eller svært virulente bakterier (f.eks. Streptococcus D, Gram-negative bakterier); (8) bentap som krever beintransplantasjon; (9) bentap som krever beintransplantasjon; og (10) beintransplantasjoner som krever beintransplantasjon. Streptococcus D, Gram-negative bakterier, spesielt Pseudomonas, etc.), eller soppinfeksjon, mykobakteriell infeksjon; (8) Bakteriekultur er ikke klar.
4. andre trinns revisjonskirurgi
Det har blitt foretrukket av kirurger de siste 20 årene på grunn av dets brede indikasjoner (tilstrekkelig beinmasse, rike periartikulære myke vev) og den høye utryddingshastigheten for infeksjon.
Avstandsstykker, antibiotikabærere, antibiotika
Uavhengig av spacer -teknikken som brukes, er sementert fiksering med antibiotika nødvendig for å øke konsentrasjonen av antibiotika i leddet og øke kurshastigheten for infeksjon. Vanlige brukte antibiotika er tobramycin, gentamicin og vancomycin.
Det internasjonale ortopediske samfunnet har anerkjent den mest effektive behandlingen for dyp infeksjon etter arthroplastikk. Tilnærmingen består av grundig debridement, fjerning av protesen og fremmedlegemet, plassering av en felles avstandsstykker, fortsatt bruk av intravenøs følsomme antimikrobielle midler i minst 6 uker, og til slutt, etter effektiv kontroll av infeksjonen, riving av protesen.
Fordeler:
Tilstrekkelig tid til å identifisere bakterieartene og sensitive antimikrobielle midler, som kan brukes effektivt før revisjonskirurgi.
Kombinasjonen av andre systemiske infeksjonsfokus kan behandles på en riktig måte.
Det er to muligheter for debridement til å fjerne nekrotisk vev og fremmedlegemer grundigere, noe som reduserer hastigheten på tilbakefall av postoperative infeksjoner betydelig.
Ulemper:
Re-anestesi og kirurgi øker risikoen.
Langvarig behandlingsperiode og høyere medisinsk kostnad.
Postoperativ funksjonell utvinning er dårlig og treg.
Arthroplastikk: egnet for vedvarende infeksjoner som ikke reagerer på behandling, eller for store beinfeil; Pasientens tilstand begrenser reoperasjon og gjenoppbyggingssvikt. Rest postoperativ smerte, behovet for langvarig bruk av seler for å hjelpe mobilitet, dårlig leddstabilitet, forkortelse av lemmer, funksjonell innvirkning, omfanget av påføring er begrenset.
Arthroplastikk: Den tradisjonelle behandlingen for postoperative infeksjoner, med god postoperativ stabilitet og smertelindring. Ulemper inkluderer forkortelse av lemmer, ganglidelser og tap av felles mobilitet.
Amputasjon: Det er den siste utvei for behandling av postoperativ dyp infeksjon. Passer for: (1) uopprettelig alvorlig bentap, bløtvevsdefekter; (2) sterk bakteriell virulens, blandede infeksjoner, antimikrobiell behandling er ineffektiv, noe som resulterer i systemisk toksisitet, livstruende; (3) har en historie med multippel svikt i revisjonskirurgi av kroniske infiserte pasienter.
Vi. Forebygging
1. Preoperative faktorer:
Optimaliser pasientens preoperative tilstand og alle eksisterende infeksjoner bør kureres preoperativt. De vanligste blodbårne infeksjonene er de fra huden, urinveiene og luftveiene. I hofte- eller knearthroplastikk skal huden på de nedre ekstremiteter forbli ubrutt. Asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre pasienter, trenger ikke å bli behandlet preoperativt; Når symptomer oppstår, må de behandles omgående. Pasienter med betegnelse av betegnelsesbaner og tinea pedis bør ha lokale infeksjonsfokuser eliminert. Større tannoperasjoner er en potensiell kilde til blodstrømsinfeksjon, og selv om det er unngått, hvis tannoperasjoner er nødvendige, anbefales det at slike prosedyrer utføres før leddgikt. Pasienter med dårlige generelle tilstander som anemi, hypoproteinaemia, kombinert diabetes og kroniske urinveisinfeksjoner bør behandles aggressivt og tidlig for at den primære sykdommen skal forbedre den systemiske tilstanden.
2. Intraoperativ styring:
(1) Helt aseptiske teknikker og verktøy bør også brukes i den rutinemessige terapeutiske tilnærmingen til arthroplasty.
(2) Preoperativ sykehusinnleggelse bør minimeres for å redusere risikoen for at pasientens hud kan kolonisere med sykehus ervervet bakteriestammer, og rutinemessig behandling bør utføres på operasjonsdagen.
(3) Det preoperative området skal være riktig forberedt for hudforberedelse.
(4) Kirurgiske kjoler, masker, hatter og laminære flyt -opererende teatre er effektive for å redusere luftbårne bakterier i operasjonsteatret. Å bruke doble hansker kan redusere risikoen for håndkontakt mellom kirurg og pasient og kan anbefales.
(5) Det har blitt bevist klinisk at bruken av mer restriktiv, spesielt hengslet, protese har en høyere risiko for infeksjon enn ikke-restriktiv total knearthroplastikk på grunn av slipende metallrester som reduserer fagocytoseaktivitet, og bør derfor unngås i protese av protesen.
(6) Forbedre operatørens kirurgiske teknikk og forkorte varigheten av operasjonen (<2,5 timer hvis mulig). Forkortelsen av kirurgisk varighet kan redusere tiden for eksponering for luft, noe som igjen kan redusere tiden for bruk av turneringen. Unngå grov drift under operasjonen, såret kan gjentatte ganger vannes (pulserende irrigasjonspistol er best), og jod-damp nedsenking kan tas for snitt som mistenkes å være forurenset.
3. Postoperative faktorer:
(1) Kirurgiske slag induserer insulinresistens, noe som kan føre til hyperglykemi, et fenomen som kan vedvare i flere uker postoperativt og disponere pasienten for sårrelaterte komplikasjoner, og som dessuten forekommer hos ikke-diabetiske pasienter også. Derfor er klinisk postoperativ blodsukkerovervåking like viktig.
(2) Dyp venetrombose øker risikoen for hematom og påfølgende sårrelaterte problemer. En casekontrollstudie fant at postoperativ anvendelse av lav molekylær heparin for å forhindre dyp venetrombose var gunstig for å redusere sannsynligheten for infeksjon.
(3) Lukket drenering er en potensiell inngangsportal for infeksjon, men forholdet til sårinfeksjonsrater har ikke blitt studert spesifikt. Foreløpige resultater antyder at intraartikulære katetre brukt som postoperativ administrering av smertestillende midler også kan være utsatt for sårinfeksjon.
4. Antibiotisk profylakse:
For øyeblikket reduserer rutinemessig klinisk anvendelse av profylaktiske doser av antibiotika systemisk intravenøst før og etter operasjonen risikoen for postoperativ infeksjon. Kefalosporiner brukes stort sett klinisk som det antibiotika som er valgt, og det er et U-formet kurveforhold mellom tidspunktet for antibiotikabruk og hastigheten på kirurgiske stedinfeksjoner, med en høyere risiko for infeksjon både før og etter den optimale tidsrammen for antibiotikabruk. En fersk stor studie fant at antibiotika brukt innen 30 til 60 minutter før snitt hadde den laveste infeksjonshastigheten. I motsetning til dette viste en annen stor studie av total hoftearthroplastikk den laveste infeksjonshastigheten med antibiotika som ble administrert i løpet av de første 30 minutts snitt. Derfor anses administrasjonstidspunktet å være 30 minutter før operasjonen, med de beste resultatene under induksjon av anestesi. En annen profylaktisk dose av antibiotika er gitt etter operasjonen. I Europa og USA brukes antibiotika vanligvis til den tredje postoperative dagen, men i Kina rapporteres det at de vanligvis brukes kontinuerlig i 1 til 2 uker. Imidlertid er den generelle konsensus at langvarig bruk av potente bredspektret antibiotika bør unngås med mindre det er spesielle omstendigheter, og hvis langvarig bruk av antibiotika er nødvendig, er det lurt å bruke soppdrepende medisiner i forbindelse med antibiotika for å forhindre soppinfeksjoner. Vancemycin har vist seg å være effektivt hos høyrisikopasienter som har meticillinresistent Staphylococcus aureus. Høyere doser av antibiotika bør brukes til langvarige operasjoner, inkludert bilaterale operasjoner, spesielt når antibiotikas halveringstid er kort.
5. Bruk av antibiotika i kombinasjon med beinsement:
Antibiotika-infusert sement ble også først brukt i arthroplasty i Norge, hvor innledningsvis en norsk arthroplasty-registerstudie viste at bruken av en kombinasjon av antibiotika IV og sement (kombinert antibiotikaprotese) infusjon reduserte hastigheten av dyp infeksjon mer effektivt enn begge metodene alene. Dette funnet ble bekreftet i en serie store studier de neste 16 årene. En finsk studie og Australian Orthopedic Association 2009 nådde lignende konklusjoner om rollen som antibiotika-infusert sement i første gang og revisjon knearthroplastikk. Det er også vist at de biomekaniske egenskapene til bein sement ikke påvirkes når antibiotikapulver tilsettes i doser som ikke overstiger 2 g per 40 g ben sement. Imidlertid kan ikke alle antibiotika tilsettes bensement. Antibiotika som kan tilsettes beinsement, bør ha følgende forhold: sikkerhet, termisk stabilitet, hypoallergenisitet, god vandig løselighet, bredt antimikrobielt spekter og pulverisert materiale. Foreløpig brukes vankomycin og gentamicin mer ofte i klinisk praksis. Det ble antatt at antibiotikainjeksjon i sement ville øke risikoen for allergiske reaksjoner, fremveksten av resistente stammer og aseptisk løsning av protesen, men så langt er det ingen bevis for å støtte disse bekymringene.
Vii. Sammendrag
Å lage en rask og nøyaktig diagnose gjennom historie, fysisk undersøkelse og tilleggstester er en forutsetning for vellykket behandling av leddinfeksjoner. Utryddelse av infeksjon og restaurering av et smertefritt, velfungerende kunstig ledd er det grunnleggende prinsippet i behandlingen av leddinfeksjoner. Selv om antibiotikabehandling av leddinfeksjon er enkel og billig, krever utryddelse av leddinfeksjon for det meste en kombinasjon av kirurgiske metoder. Nøkkelen til å velge kirurgisk behandling er å vurdere problemet med fjerning av protese, som er kjerneaspektet ved å håndtere leddinfeksjoner. For tiden har den kombinerte anvendelsen av antibiotika, debridement og arthroplasty blitt en omfattende behandling for mest komplekse leddinfeksjoner. Imidlertid må det fortsatt forbedres og perfeksjoneres.
Post Time: Mai-06-2024
