Patella, ofte kjent som kneskålen, er et sesambein som dannes i quadriceps-senen og er også det største sesambeinet i kroppen. Det er flatt og hirseformet, plassert under huden og lett å føle. Benet er bredt på toppen og peker nedover, med en ru forside og en glatt bakside. Det kan bevege seg opp og ned, til venstre og høyre, og beskytter kneleddet. Baksiden av patella er glatt og dekket av brusk, og er forbundet med patellarflaten på lårbenet. Forsiden er ru, og quadriceps-senen går gjennom den.
Patellar kondromalaci er en vanlig kneleddsykdom. Tidligere var denne sykdommen vanlig hos middelaldrende og eldre mennesker. Nå, med populariseringen av sport og trening, har denne sykdommen også en høy forekomst blant unge mennesker.
I. Hva er den sanne betydningen og årsaken til chondromalacia patella?
Chondromalacia patellae (CMP) er en patellofemoral leddartrose forårsaket av kronisk skade på patellarbruskoverflaten, noe som forårsaker hevelse, sprekkdannelser, brudd, erosjon og avskalling av brusk. Til slutt gjennomgår den motsatte lårbenskondylbrusken også de samme patologiske endringene. Den sanne betydningen av CMP er: det er en patologisk forandring i mykgjøringen av patellarbrusk, og samtidig er det symptomer og tegn som patellarsmerter, patellarfriksjonslyd og quadricepsatrofi.
Siden leddbrusk ikke har noen nerveinnervasjon, er smertemekanismen forårsaket av kondromalaci fortsatt uklar. CMP er et resultat av de kombinerte effektene av flere faktorer. Ulike faktorer som forårsaker endringer i patellofemoralt leddtrykk er eksterne årsaker, mens autoimmune reaksjoner, bruskdystrofi og endringer i intraossøst trykk er interne årsaker til kondromalaci patellae.
II. Det viktigste trekket ved chondromalacia patellae er de spesifikke patologiske endringene. Så fra perspektivet av patologiske endringer, hvordan graderes chondromalacia patellae?
Insall beskrev fire patologiske stadier av leddbrusk (CMP): stadium I er bruskmykning forårsaket av ødem, stadium II skyldes sprekker i det mykede området, stadium III er fragmentering av leddbrusk; stadium IV refererer til erosive forandringer ved slitasjegikt og eksponering av subkondralt bein på leddoverflaten.
Outerbridge-graderingssystemet er mest nyttig for å evaluere lesjoner i patellaleddbrusk under direkte visualisering eller artroskopi. Outerbridge-graderingssystemet er som følger:
Grad I: Kun leddbrusken er myknet (lukket bruskmykning). Dette krever vanligvis taktil tilbakemelding med en sonde eller annet instrument for å vurdere.
Grad II: Defekter med delvis tykkelse som ikke overstiger 1,3 cm (0,5 tommer) i diameter eller når subkondralbenet.
Grad III: Bruskfissuren er større enn 1,3 cm (1/2 tomme) i diameter og strekker seg til subkondralbenet.
Grad IV: Subkondral beineksponering.
III. Både patologi og gradering gjenspeiler essensen av chondromalacia patella. Så hva er de mest meningsfulle tegnene og undersøkelsene for å diagnostisere chondromalacia patella?
Diagnosen er hovedsakelig basert på smerter bak patella, som er forårsaket av patellar grinding test og single-leg squat test. Fokuset må være på å skille mellom om det er en kombinert meniskskade og traumatisk artritt. Det er imidlertid ingen korrelasjon mellom alvorlighetsgraden av patellar kondromalasi og de kliniske symptomene på fremre knesmertesyndrom. MR er en mer nøyaktig diagnostisk metode.
Det vanligste symptomet er dump smerte bak kneskålen og inne i kneet, som forverres etter anstrengelse eller å gå opp eller ned trapper.
Fysisk undersøkelse avslører tydelig ømhet i patella, peripatella, patellarmargin og bakre patella, som kan være ledsaget av patellar glidesmerter og patellarfriksjonslyd. Det kan være leddeffusjon og quadricepsatrofi. I alvorlige tilfeller er knefleksjon og -ekstensjon begrenset, og pasienten kan ikke stå på ett ben. Under patellarkompresjonstesten er det sterke smerter bak patella, noe som indikerer skade på patellarleddbrusk, noe som er av diagnostisk betydning. Apprehensive test er ofte positiv, og knebøytesten er positiv. Når kneet er bøyd 20° til 30°, indikerer det patellar subluksasjon hvis det indre og ytre bevegelsesområdet til patella overstiger 1/4 av patellas tverrgående diameter. Måling av Q-vinkelen ved 90° knefleksjon kan gjenspeile unormal patellarbevegelsesbane.
Den mest pålitelige hjelpeundersøkelsen er MR, som gradvis har erstattet artroskopi og blitt en ikke-invasiv og pålitelig metode for CMP. Bildediagnostiske undersøkelser fokuserer hovedsakelig på disse parametrene: patellarhøyde (Caton-indeks, PH), femoral trochlea-groovevinkel (FTA), lateral overflateforhold av femoral trochlea (SLFR), patellar tilpasningsvinkel (PCA), patellar tiltvinkel (PTA), hvorav PH, PCA og PTA er pålitelige kneleddsparametere for hjelpediagnose av tidlig CMP.
Røntgen og MR ble brukt til å måle patellarhøyde (Caton-indeks, PH): a. Aksial røntgen i vektbærende stående stilling med kneet bøyd i 30°, b. MR i posisjon med kneet bøyd i 30°. L1 er patellarhellingsvinkelen, som er avstanden fra det laveste punktet på den patellofemorale leddflaten til den fremre øvre vinkelen på tibialplatåkonturen, L2 er lengden på den patellofemorale leddflaten, og Caton-indeks = L1/L2.
Femoral trochlea-furevinkel og patellar tilpasningsvinkel (PCA) ble målt med røntgen og MR: a. Aksialt røntgenbilde med kneet bøyd ved 30° i vektbærende stående stilling; b. MR med kneet bøyd ved 30°. Femoral trochlea-furevinkelen består av to linjer, nemlig det laveste punktet A på femoral trochlea-furen, det høyeste punktet C på den mediale trochlea-artikulære overflaten, og det høyeste punktet B på den laterale trochlea-artikulære overflaten. ∠BAC er femoral trochlea-furevinkelen. Femoral trochlea-furevinkelen ble tegnet på det aksiale bildet av patella, og deretter ble halveringslinjen AD av ∠BAC tegnet. Deretter ble en rett linje AE tegnet fra det laveste punktet A på femoral trochlea-furen som origo gjennom det laveste punktet E på patellarkammen. Vinkelen mellom den rette linjen AD og AE (∠DAE) er patellar tilpasningsvinkelen.
Røntgen og MR ble brukt til å måle patellars tiltvinkel (PTA): a. Aksial røntgen i vektbærende stående stilling med kneet bøyd ved 30°, b. MR i posisjon med kneet bøyd ved 30°. Patellars tiltvinkel er vinkelen mellom linjen som forbinder de høyeste punktene på de mediale og laterale femurkondylene og den tverrgående aksen til patella, dvs. ∠ABC.
Røntgenbilder er vanskelige å diagnostisere CMP i tidlige stadier før de avanserte stadiene, når omfattende brusktap, tap av leddplass og tilhørende subkondral beinsklerose og cystiske forandringer er tydelige. Artroskopi kan gi en pålitelig diagnose fordi den gir en utmerket visualisering av patellofemoralleddet. Det er imidlertid ingen klar sammenheng mellom alvorlighetsgraden av patellar kondromalasi og graden av symptomer. Derfor bør ikke disse symptomene være en indikasjon for artroskopi. I tillegg brukes artrografi, som en invasiv diagnostisk metode og modalitet, vanligvis bare i de avanserte stadiene av sykdommen. MR er en ikke-invasiv diagnostisk metode som lover den unike evnen til å oppdage brusklesjoner samt interne forstyrrelser i brusken før morfologisk brusktap er synlig for det blotte øye.
IV. Chondromalacia patellae kan være reversibel eller kan utvikle seg til patellofemoral artritt. Effektiv konservativ behandling bør gis raskt i de tidlige stadiene av sykdommen. Så, hva inkluderer konservativ behandling?
Det er en generell oppfatning at brusken i patellarbenet i tidlig stadium (stadium I til II) fortsatt har evnen til å reparere seg, og effektiv ikke-kirurgisk behandling bør utføres. Dette inkluderer hovedsakelig aktivitetsbegrensning eller hvile, og bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler når det er nødvendig. I tillegg bør pasienter oppfordres til å trene under veiledning av en fysioterapeut for å styrke quadriceps-muskelen og forbedre kneleddets stabilitet.
Det er verdt å merke seg at man vanligvis bruker knestøtter eller kneortoser under immobilisering, og gipsfiksering unngås så mye som mulig, da det lett kan føre til inaktivitetsskader på leddbrusken. Selv om blokadebehandling kan lindre symptomer, bør ikke hormoner brukes, eller brukes sparsomt, da de hemmer syntesen av glykoproteiner og kollagen og påvirker reparasjonen av brusk. Når hevelse og smerter i leddene plutselig forverres, kan iskompresser påføres, og fysioterapi og varme kompresser kan påføres etter 48 timer.
V. Hos pasienter i sent stadium er reparasjonsevnen til leddbrusken dårlig, så konservativ behandling er ofte ineffektiv og kirurgisk behandling er nødvendig. Hva omfatter kirurgisk behandling?
Indikasjoner for kirurgi inkluderer: etter flere måneder med streng konservativ behandling, er det fortsatt smerter i patella; hvis det er medfødt eller ervervet deformitet, kan kirurgisk behandling vurderes. Hvis det oppstår bruskskade i Outerbridge III-IV, kan defekten aldri fylles med ekte leddbrusk. På dette tidspunktet kan ikke barbering av bruskskadeområdet med kronisk overbelastning forhindre prosessen med degenerasjon av leddflaten.
Kirurgiske metoder inkluderer:
(1) Artroskopisk kirurgi er en av de effektive metodene for å diagnostisere og behandle chondromalacia patella. Man kan observere endringene i bruskoverflaten direkte under mikroskopet. I milde tilfeller kan de mindre erosjonslesjonene på patellarleddbrusken skrapes for å fremme reparasjon.
(2) lateral femurkondylheving; (3) reseksjon av patellarbruskoverflaten. Denne operasjonen utføres på pasienter med liten bruskskade for å fremme bruskreparasjon; (4) patellarreseksjon utføres på pasienter med alvorlig skade på patellarbruskoverflaten.
Publisert: 15. november 2024
